Neuro-oncologia: cos’è, studio delle neoplasie del cervello

La neuro-oncologia è lo studio delle neoplasie del cervello e del midollo spinale , molte delle quali sono (almeno alla fine) molto pericolose e pericolose per la vita ( astrocitoma , glioma , glioblastoma multiforme , ependimoma , glioma pontino e tumori del tronco cerebrale sono tra i tanti esempi di questi). Tra i tumori cerebrali maligni, i gliomi del tronco encefalico e del ponte , il glioblastoma multiforme e l’ astrocitoma/oligodendroglioma di alto grado (altamente anaplastico) sono tra i peggiori.In questi casi, la sopravvivenza senza trattamento di solito ammonta a pochi mesi e la sopravvivenza con i trattamenti radioterapici e chemioterapici correnti può includere tale periodo da circa un anno a un anno e mezzo, forse due o più, a seconda delle condizioni del paziente, della funzione immunitaria , trattamenti utilizzati e il tipo specifico di neoplasia cerebrale maligna. La chirurgia può in alcuni casi essere curativa, ma, come regola generale, i tumori cerebrali maligni tendono a rigenerarsi e ad emergere facilmente dalla remissione , specialmente nei casi altamente maligni.In tali casi, l’obiettivo è quello di asportare quanta più massa (cellule tumorali) e quanto più margine tumorale possibile senza mettere in pericolo le funzioni vitali o altre importanti capacità cognitive. Il giornale di neuro-oncologia è la più lunga rivista pubblicata ininterrottamente nel campo e funge da riferimento principale per coloro che praticano nell’area della neuro-oncologia.

Informazione Generale

Tumori primitivi del sistema nervoso centrale

I tumori cerebrali primari possono verificarsi a qualsiasi età, dall’infanzia alla tarda età. Questi tumori spesso affliggono le persone durante i loro primi anni. Fattori come l’età, la localizzazione del tumore e la presentazione clinica sono utili nella diagnosi differenziale. La maggior parte dei tipi di tumori cerebrali primari sono più comuni negli uomini ad eccezione dei meningiomi, che sono più comuni nelle donne.

Il sistema nervoso centrale degli esseri umani

Sistema nervoso centrale umano

Tumori metastatici del sistema nervoso centrale

Il cancro si diffonde al sistema nervoso per invasione diretta, compressione o metastasi. L’invasione diretta o la compressione da tessuti continui si riferisce alla vicinanza del sistema nervoso ad altre strutture, come il plesso brachiale , il plesso lombosacrale , la neuroforamina vertebrale, la base del cranio, il cranio e le ossa pelviche.

Metastasi intracraniche

Esistono tre tipi di metastasi intracraniche: metastasi cerebrali , metastasi durali e metastasi leptomeningee . Le metastasi cerebrali possono essere singole o multiple e coinvolgere qualsiasi parte del cervello. Le metastasi alle strutture durali si verificano generalmente per diffusione ematogena o invasione diretta da un osso contiguo. Le metastasi durali possono invadere il cervello sottostante e causare edema focale e sintomi neurologici associati. Questi processi tendono a causare convulsioni all’inizio del corso a causa della loro posizione corticale. La metastasi alle leptomeningi è una presentazione clinica non comune ma ben riconosciuta nei pazienti oncologici. Le metastasi leptomeningee sono più comunemente dovute a tumori primari della mammella, del polmone o del melanoma.

Metastasi del cranio

Le metastasi al cranio sono suddivise in due categorie per sede generale: calvario e base cranica. Le metastasi al calvario di solito sono asintomatiche. Le metastasi alla base del cranio diventano rapidamente sintomatiche a causa della loro vicinanza ai nervi cranici e alle strutture vascolari.

Metastasi spinali

La colonna vertebrale più spesso è affetta da malattia metastatica che coinvolge lo spazio epidurale . Questo di solito si verifica quando il tumore si diffonde direttamente da un corpo vertebrale (85%) o per invasione di masse paravertebrali attraverso una neuroforamina (10-15%).

Sindromi genetiche e fattori di rischio

Esistono molteplici condizioni ereditarie che aumentano le possibilità di una persona di sviluppare tumori cerebrali.

Fattori di rischio non genetici

Poche questioni in medicina sono potenzialmente controverse come il sospetto di cause ambientali e professionali del cancro, compresi i tumori cerebrali. L’ irradiazione cranica precedente è l’unico fattore di rischio che predispone definitivamente alla formazione del tumore cerebrale. Alcuni dei fattori di rischio sono le radiazioni ionizzanti, le radiazioni non ionizzanti, le nitrosammine e i prodotti chimici industriali.

Meccanismi

Fattori tumorali

Istologia

Le convulsioni sono comuni nei pazienti con tumori di basso grado come tumori neuroepiteliali disembrioblastici, gangligliomi e oligodendrogliomi . La rapida crescita dei tumori cerebrali di alto grado a crescita rapida può danneggiare la rete subcorticale essenziale per la trasmissione elettrica, mentre è stato suggerito che i tumori a crescita lenta inducano una parziale deafferentazione delle regioni corticali, causando ipersensibilità alla denervazione e producendo un ambiente epilettogeno. Gli studi suggeriscono fortemente che i fattori genetici possono svolgere un ruolo nello sviluppo del tumore e nell’epilessia correlata al tumore.

Localizzazione del tumore

La posizione dei tumori è strettamente correlata alla loro istologia. La maggior parte dei tumori glioneuronali si verifica nel lobo temporale. Alcuni dati hanno dimostrato che i tumori oligodendrogliali avevano maggiori probabilità di essere localizzati nel lobo frontale, mentre gli astrocitomi si trovavano più comunemente nelle posizioni temporali. Si può ipotizzare che le convulsioni correlate al tumore abbiano caratteristiche uniche, che possono condividere alcuni percorsi genetici comuni con la tumorigenesi.

Distruzione della barriera emato-encefalica (BBB)

Studi sull’uomo e sugli animali hanno suggerito che le perturbazioni nell’integrità neurovascolare e la rottura della BBB portano all’ipersincronizzazione neuronale e all’attività epilettiforme . I cambiamenti molecolari rilevanti nei tumori cerebrali che influenzano la struttura e la funzione del BBB includono una ridotta espressione delle proteine ​​​​giunzionali transmembrana e un aumento del rilascio del fattore di crescita dell’endotelio vascolare. I risultati suggeriscono che l’interruzione patologica del BBB nei pazienti con tumore al cervello può contribuire all’attività convulsiva.

Fattori peritumorali

Le tecniche di imaging contemporanee testimoniano le notevoli differenze tra il cervello peritumorale e il tessuto normale.

Cambiamenti morfologici

Si ritiene che anche alcuni cambiamenti morfologici nel tessuto cerebrale peritumorale, come neuroni persistenti nella sostanza bianca, migrazione neuronale inefficiente e cambiamenti nelle vescicole sinaptiche, contribuiscano alla generazione delle crisi.

Ipossia, acidosi e alterazioni metaboliche

I tumori con insufficiente afflusso di sangue spesso causano ipossia interstiziale , che successivamente contribuisce all’acidosi . L’ipossia e l’acidosi intratumorali possono estendersi al tessuto circostante. Inoltre, l’ipossia provoca acidosi come conseguenza sia dell’accresciuto fabbisogno metabolico del tessuto in proliferazione, sia dell’alterato metabolismo energetico ossidativo.

Alterazioni ioniche

I cambiamenti ionici nella zona peritumorale possono influenzare l’attività neuronale. Un’ipotesi interessante è stata proposta da Sontheimer, che ha suggerito che l’invasione del glioma nella zona peritumorale è in parte mediata dalla sovraespressione del canale del cloruro, che consente alle cellule di attraversare lo spazio extracellulare attraverso rapidi cambiamenti nella forma cellulare.

Neurotrasmissione del glutammato

Un lavoro recente ha dimostrato uno stretto legame tra l’attività convulsiva e l’alto glutammato extracellulare nell’epilessia correlata al tumore. L’attivazione del glutammato dei recettori ionotropici porta a un rapido segnale eccitatorio basato sull’afflusso di cationi che può causare il rilascio di calcio dai depositi intracellulari.

Valutazione iniziale e cura del paziente

1. Presentazioni di tumori al cervello

In generale, i pazienti con tumori cerebrali primari o singoli tumori metastatici possono presentare uno qualsiasi di questi segni e sintomi, mentre i pazienti con metastasi cerebrali multiple tendono a presentare sintomi generalizzati e possono mancare di reperti localizzati.

Diverse caratteristiche cliniche meritano un commento speciale:

  • Le convulsioni (parziali o generalizzate) sono il sintomo di presentazione nel 15-20% dei pazienti con tumori intracranici. Le convulsioni si verificano fino al 50% dei pazienti con metastasi di melanoma, oligodendrogliomi e tumori che hanno una componente emorragica . Le convulsioni sono anche più comuni con i tumori a base corticale.
  • Le convulsioni sono molto meno comuni nei pazienti con tumori sottotentoriali rispetto a quelli con tumori sopratentoriali .
  • L’insorgenza dei sintomi “simile a un ictus” è dovuta a un’emorragia all’interno del tumore o, meno comunemente, a un’embolia tumorale macroscopica da cancro sistemico.
  • Sebbene l’emorragia intratumorale possa verificarsi in qualsiasi tumore cerebrale primario o metastatico, alcuni tumori hanno una maggiore tendenza al sanguinamento, comprese le metastasi da melanoma, coriocarcinoma e carcinoma tiroideo e i tumori cerebrali primari glioblastoma e oligodendroglioma.

2. Presentazioni di tumore del midollo spinale

  • Il dolore è il primo sintomo in più del 90% dei pazienti che presentano metastasi epidurali e si verifica meno frequentemente con i tumori intradurali.
  • I meccanismi del dolore comprendono l’ ischemia del midollo spinale e la trazione sul periostio , sulla dura madre, sui tessuti molli vicini e sulle radici nervose.
  • Il dolore occasionalmente può essere assente negli adulti e più spesso è assente nell’infanzia. Se sono presenti altri sintomi neurologici suggestivi di mielopatia , senza dolore, il medico deve valutare la presenza di tumore del midollo spinale.
  • I cambiamenti nelle abitudini intestinali e vescicali, in particolare la ritenzione urinaria con incontinenza da sovrariempimento, di solito si verificano tardivamente nel corso della compressione epidurale del midollo spinale, ma sono osservati in una piccola percentuale di pazienti all’esordio.

3. Approccio alla valutazione di nuovi pazienti

La valutazione iniziale di un paziente con un tumore del sistema nervoso di nuova diagnosi è un passo fondamentale verso un’adeguata gestione e cura del paziente. Le parti più importanti della valutazione iniziale sono una storia dettagliata e un esame approfondito. Questo processo serve a identificare l’estensione e la natura del deficit neurologico, fornisce indizi diagnostici, può aiutare a rivelare una fonte di metastasi o può identificare un processo genetico associato a un tumore primario del sistema nervoso centrale.

4. Strategie pratiche per fornire un’adeguata assistenza al paziente

Non c’è dubbio che la gestione clinica dei pazienti neurooncologici sia impegnativa. Tuttavia, se vogliamo aiutare i pazienti e, in ultima analisi, fare progressi nel trattamento di questi tumori, la cura meticolosa e compassionevole dei pazienti con neoplasie neurologiche è fondamentale.

  • Dare istruzioni sia oralmente che in forma scritta affinché il paziente possa portarle a casa.
  • Utilizzare un formato coerente di istruzioni scritte, in modo che un paziente possa aspettarsi dove trovare le informazioni sulla pagina.
  • Annotare diagnosi nuove o importanti a cui il paziente può fare riferimento a casa.
  • Identifica un caregiver affidabile che funga da punto di contatto.
  • Immagini e diagrammi sono utili.
  • È utile un approccio di squadra, utilizzando medici con diverse aree di competenza.
  • Fornire un metodo affidabile e semplice per il paziente per cercare aiuto.
  • Ridurre al minimo l’uso di droghe sedative.

Procedure diagnostiche

Diagnostica per immagini del cervello e del midollo spinale

The imaging studies commonly used in neurooncology are computed tomography (CT) and magnetic resonance imaging (MRI). Less commonly used are myelography, positron emission tomography (PET), and diagnostic angiography.

Lumbar puncture and cerebrospinal fluid analysis

Lumbar puncture (LP) and cerebrospinal fluid (CSF) analysis are important for the evaluation of some primary tumors, metastatic conditions, and neurologic complications of cancer.

Pathologic diagnosis

Una diagnosi istologica accurata è fondamentale per la pianificazione del trattamento e la consulenza al paziente. Il tessuto ottenuto chirurgicamente di solito è necessario per fare una diagnosi istologica. Per alcuni tumori, una diagnosi definitiva può essere ottenuta mediante aspirato vitreo, citologia del liquido cerebrospinale (CSF) o suggerita dalla presenza di alcuni marcatori tumorali nel CSF.

Trattamenti di uso comune

  1. Radioterapia La
    radioterapia è un trattamento importante per i tumori del sistema nervoso centrale ed è stato dimostrato che prolunga la sopravvivenza e migliora la qualità della vita dei pazienti con molti dei tumori cerebrali primari e metastatici.
  2. Chemioterapia La
    chemioterapia, o l’uso di farmaci nel trattamento del cancro, può portare al controllo a lungo termine di molte neoplasie. Alcuni tumori, come il cancro ai testicoli della malattia di Hodgkin, possono essere curati anche quando sono diffusi. Poiché la chemioterapia può essere associata a grave tossicità, deve essere somministrata sotto la supervisione di un esperto nella somministrazione e nel monitoraggio di tali agenti.
  3. Corticosteroidi I
    corticosteroidi (CS) sono comunemente usati in pazienti con una varietà di condizioni neuro-oncologiche. Il trattamento con CS è spesso necessario per controllare i sintomi correlati all’aumento della pressione intracranica (ICP) o all’edema peritumorale.
  4. Interventi neurochirurgici L’ intervento
    neurochirurgico è giustificato in quasi tutti i casi di tumori primari del sistema nervoso centrale e per molti tumori metastatici. Una biopsia di solito stabilisce una diagnosi istologica definitiva. Il ruolo della chirurgia dipende dalla natura del tumore. Con le moderne tecniche neurochirurgiche, la maggior parte dei pazienti con tumori cerebrali extraassiali viene curata con un deficit neurologico residuo minimo.

Tumori specifici

Tumori primari

1. Astrocitomi maligni

Gli astrocitomi maligni sono i tumori cerebrali primari più comuni negli adulti. Gli astrocitomi maligni generano sintomi e segni per effetto massa, infiltrazione cerebrale locale, distruzione tissutale, edema cerebrale e aumento della pressione intracranica. Mal di testa e convulsioni sono i sintomi iniziali più frequenti. Segni e sintomi neurologici focali associati si verificano a seconda della posizione anatomica del tumore. La confusione e le difficoltà dello stato mentale si verificano nei pazienti con tumori di grandi dimensioni, quelli che attraversano il corpo calloso e quelli con molto edema associato.

2. Altri astrocitomi

I tumori di presunto o noto lignaggio astrocitico diversi dagli astrocitomi maligni includono una varietà di tumori classificati per istologia, posizione, età di insorgenza e storia naturale.

3. Oligodendrogliomi

Gli oligodendrogliomi includono l’oligodendroglioma di basso grado, l’oligodendroglioma anaplastico e l’oligoastrocitoma (glioma misto). Questo gruppo di tumori, sebbene meno comune degli astrocitomi, ha ricevuto una maggiore attenzione nell’ultimo decennio a causa delle segnalazioni di chemiosensibilità e di un tasso di sopravvivenza favorevole rispetto agli astrocitomi di grado simile.

4. Gliomi del tronco cerebrale

Il glioma del tronco cerebrale è una categoria distinta di tumore del sistema nervoso centrale a causa della sua posizione e comportamento unici. L’istologia dei gliomi del tronco encefalico abbraccia lo spettro dei gliomi situati altrove nel sistema nervoso centrale. La causa di questi tumori è ancora sconosciuta. I ricercatori non hanno trovato alcun collegamento genetico diretto.

5. Tumori della regione ipofisaria

Un’ampia varietà di tumori può verificarsi all’interno e intorno alla sella turcica. I tumori più comuni in questa regione sono craniofaringiomi, adenomi ipofisari, meningiomi e gliomi del chiasma ottico. La compromissione della vista è un sintomo di presentazione comune, dovuto alla compressione o all’invasione del chiasma ottico.

6. Tumori delle cellule germinali e della regione pineale

La maggior parte dei tumori della regione pineale sono germinomi o tumori delle cellule pineali e sono tumori di adolescenti e giovani adulti. La presentazione si riferisce alla posizione nel sistema nervoso.

7. Medulloblastoma e altri tumori neuroectodermici primitivi

Il medulloblastoma e altri tumori neuroectodermici primitivi (PNET) sono un gruppo di tumori del sistema nervoso centrale altamente aggressivi con una tendenza a diffondersi attraverso le vie del liquido cerebrospinale. Questi sono tipicamente tumori dell’infanzia e della prima età adulta.

8. Meningiomi e altri tumori meningei

Il meningioma è il tumore più comune nel sistema nervoso centrale. Sebbene la maggior parte sia a crescita lenta e istologicamente benigna, può indurre sintomi significativi a seconda della posizione.

9. Tumori del nervo ottico e chiasma ottico

Questi tumori includono i tumori che coinvolgono l’orbita e le vie ottiche, che includono gliomi del nervo ottico e meningiomi della guaina del nervo ottico.

10. Linfoma primitivo del sistema nervoso centrale

Il linfoma primitivo del sistema nervoso centrale (PCNSL), un raro tumore del sistema nervoso centrale, si verifica preferenzialmente nei pazienti immunocompromessi; tuttavia, sta aumentando l’incidenza sia nella popolazione HIV che in quella non HIV.

11. Tumori primari del midollo spinale

I tumori primitivi del midollo spinale sono rari e la maggior parte sono astrocitomi o ependimomi.

Tumori metastatici

1. Metastasi del midollo spinale

La gestione delle metastasi del midollo spinale dipende dal fatto che la metastasi stia causando o meno la compressione epidurale del midollo spinale e dallo stato generale del cancro sistemico del paziente.

2. Metastasi cerebrali

L’insorgenza di metastasi cerebrali rappresenta una sfida significativa nella cura dei pazienti con cancro. I sintomi possono alterare in modo significativo la qualità della vita dei pazienti affetti e le metastasi cerebrali generalmente rappresentano un fallimento del trattamento complessivo. La sopravvivenza a lungo termine è scarsa.

3. Metastasi leptomeningee

Le metastasi leptomeningee (LM) sono una rara complicanza del cancro sistemico in cui le leptomeningi sono infiltrate da cellule tumorali. L’incidenza complessiva è del 3-8%, ma è in aumento poiché più malati di cancro sopravvivono dopo il trattamento iniziale.

Problemi clinici riscontrati in neuro-oncologia

  1. anoressia e perdita di peso
  2. tumori cerebrali nelle donne in età fertile
  3. infezioni del sistema nervoso centrale
  4. stipsi
  5. sindromi dei nervi cranici
  6. trombosi venosa profonda ed embolia polmonare
  7. depressione e ansia
  8. diagnosi differenziale della progressione del tumore al cervello
  9. stanchezza e debolezza
  10. febbre e neutropenia
  11. disturbi della deambulazione
  12. mal di testa
  13. singhiozzo
  14. aumento della pressione intracranica , sindromi da ernia cerebrale e coma
  15. insonnia
  16. cambiamenti dello stato mentale
  17. nausea e vomito
  18. sindromi paraneoplastiche
  19. problemi ai nervi periferici: plessopatia e neuropatia
  20. convulsioni e altri incantesimi
  21. ictus e altre complicanze cerebrovascolari
  22. problemi urinari
  23. sintomi visivi

Dolore e cure terminali

Le cure palliative sono un tipo speciale di assistenza fornita per migliorare la qualità della vita dei pazienti affetti da una malattia grave o potenzialmente letale, come il cancro. Lo scopo delle cure palliative non è quello di curare, ma di prevenire o trattare, il prima possibile, i sintomi e gli effetti collaterali della malattia e del suo trattamento, oltre ai problemi psicologici, sociali e spirituali ad essa correlati. Le cure palliative sono anche chiamate cure di conforto, cure di supporto e gestione dei sintomi.

Le cure palliative vengono fornite durante l’esperienza del paziente con il cancro. Di solito inizia alla diagnosi e continua attraverso il trattamento, le cure di follow-up e la fine della vita.


https://en.wikipedia.org/wiki/Neuro-oncology

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