Liquido cerebrospinale: cos’è, fluido corporeo

Il liquido cerebrospinale ( CSF ) è un fluido corporeo chiaro e incolore che si trova all’interno del tessuto che circonda il cervello e il midollo spinale di tutti i vertebrati .

Il CSF è prodotto da cellule ependimali specializzate nel plesso coroideo dei ventricoli del cervello e assorbito nelle granulazioni aracnoidee . Ci sono circa 125 ml di CSF in qualsiasi momento e ogni giorno vengono generati circa 500 ml. Il CSF funge da ammortizzatore, cuscino o tampone, fornendo una protezione meccanica e immunologica di base al cervello all’interno del cranio . Il CSF svolge anche una funzione vitale nell’autoregolazione cerebrale del flusso sanguigno cerebrale .

Il CSF occupa lo spazio subaracnoideo (tra l’ aracnoide e la pia madre ) e il sistema ventricolare attorno e all’interno del cervello e del midollo spinale. Riempie i ventricoli del cervello, le cisterne e i solchi , così come il canale centrale del midollo spinale. Esiste anche una connessione dallo spazio subaracnoideo al labirinto osseo dell’orecchio interno attraverso il dotto perilinfatico dove il perilinfa è continuo con il liquido cerebrospinale. Le cellule ependimali del plesso coroideo hanno più ciglia mobilisulle loro superfici apicali che battono per spostare il CSF attraverso i ventricoli.

Un campione di CSF può essere prelevato da tutto il midollo spinale tramite puntura lombare . Questo può essere usato per testare la pressione intracranica , così come indicare malattie comprese le infezioni del cervello o delle meningi circostanti .

Sebbene notato da Ippocrate , fu dimenticato per secoli, anche se in seguito fu descritto nel XVIII secolo da Emanuel Swedenborg . Nel 1914, Harvey Cushing dimostrò che il CSF è secreto dal plesso coroideo.

Struttura

Circolazione

Risonanza magnetica che mostra la pulsazione del liquido cerebrospinale

Distribuzione del liquor

Ci sono circa 125-150 ml di CSF in qualsiasi momento. Questo CSF ​​circola all’interno del sistema ventricolare del cervello. I ventricoli sono una serie di cavità piene di liquido cerebrospinale. La maggior parte del CSF viene prodotta all’interno dei due ventricoli laterali . Da qui, il CSF passa attraverso i forami interventricolari al terzo ventricolo , quindi l’ acquedotto cerebrale al quarto ventricolo . Dal quarto ventricolo, il fluido passa nello spazio subaracnoideo attraverso quattro aperture: il canale centrale del midollo spinale, l’ apertura mediana e le due aperture laterali. Il CSF è presente all’interno dello spazio subaracnoideo, che copre il cervello, il midollo spinale e si estende sotto l’estremità del midollo spinale fino al sacro . C’è una connessione dallo spazio subaracnoideo al labirinto osseo dell’orecchio interno che rende il liquido cerebrospinale continuo con il perilinfa nel 93% delle persone.

Il CSF si muove in un’unica direzione verso l’esterno dai ventricoli, ma multidirezionalmente nello spazio subaracnoideo. Il movimento fluido è pulsatile, corrispondente alle onde di pressione generate nei vasi sanguigni dal battito del cuore. Alcuni autori lo contestano, ipotizzando che non vi sia circolazione unidirezionale del FCS, ma movimenti bidirezionali sistolico-diastolici da e verso il CSF cranio-spinale dipendenti dal ciclo cardiaco.

Indice 

Il CSF è derivato dal plasma sanguigno ed è in gran parte simile ad esso, tranne per il fatto che il CSF è quasi privo di proteine ​​​​rispetto al plasma e ha alcuni livelli di elettroliti diversi . A causa del modo in cui viene prodotto, il liquido cerebrospinale ha un livello di cloruro più elevato rispetto al plasma e un livello di sodio equivalente .

Il liquido cerebrospinale contiene circa lo 0,3% di proteine ​​plasmatiche, o circa da 15 a 40 mg/dL, a seconda del sito di campionamento. In generale, le proteine ​​globulari e l’albumina hanno una concentrazione inferiore nel liquido cerebrospinale ventricolare rispetto al liquido lombare o cisternale. Questo flusso continuo nel sistema venoso diluisce la concentrazione di molecole più grandi e insolubili nei lipidi che penetrano nel cervello e nel liquido cerebrospinale. Il liquido cerebrospinale è normalmente privo di globuli rossi e contiene al massimo meno di 5 globuli bianchi per mm3 (se il numero di globuli bianchi è superiore a questo costituisce pleiocitosi e può indicare infiammazione o infezione).

Sviluppo 

Intorno alla terza settimana di sviluppo , l’ embrione è un disco a tre strati, ricoperto di ectoderma , mesoderma ed endoderma . Sulla linea mediana si sviluppa una formazione tubolare, chiamata notocorda . La notocorda rilascia molecole extracellulari che influenzano la trasformazione dell’ectoderma sovrastante in tessuto nervoso. Il tubo neurale , che si forma dall’ectoderma, contiene CSF prima dello sviluppo dei plessi coroidei. neuropori aperti del tubo neurale si chiudono dopo il primo mese di sviluppo e la pressione del liquido cerebrospinale aumenta gradualmente.

Man mano che il cervello si sviluppa , entro la quarta settimana di sviluppo embrionale si sono formati tre rigonfiamenti all’interno dell’embrione attorno al canale, vicino a dove si svilupperà la testa. Questi rigonfiamenti rappresentano diverse componenti del sistema nervoso centrale : il prosencefalo , il mesencefalo e il rombencefalo . Gli spazi subaracnoidei sono evidenti per la prima volta intorno al 32° giorno di sviluppo vicino al rombencefalo; la circolazione è visibile dal 41° giorno. In questo momento, si può vedere il primo plesso coroideo, che si trova nel quarto ventricolo, sebbene non sia ancora noto il momento in cui secernono per la prima volta il CSF.

Il proencefalo in via di sviluppo circonda il midollo neurale. Man mano che il cervello anteriore si sviluppa, il midollo neurale al suo interno diventa un ventricolo, formando infine i ventricoli laterali. Lungo la superficie interna di entrambi i ventricoli, la parete ventricolare rimane sottile e si sviluppa un plesso coroideo , che produce e rilascia liquor. CSF riempie rapidamente il canale neurale. [10] I villi aracnoidi si formano intorno alla 35a settimana di sviluppo, con granulazioni aracnoidee notate intorno alla 39a, e continuano a svilupparsi fino ai 18 mesi di età.

L’ organo subcommissurale secerne SCO-spondin , che forma la fibra di Reissner all’interno del CSF, aiutando il movimento attraverso l’acquedotto cerebrale. È presente all’inizio della vita intrauterina ma scompare durante il primo sviluppo.

Fisiologia

Funzione

CSF ha diversi scopi:

  1. Galleggiabilità: la massa effettiva del cervello umano è di circa 1400-1500 grammi; tuttavia, il peso netto del cervello sospeso nel CSF equivale a una massa di 25-50 grammi. Il cervello esiste quindi in assetto neutro , che consente al cervello di mantenere la sua densità senza essere compromesso dal proprio peso, che interromperebbe l’afflusso di sangue e ucciderebbe i neuroni nelle sezioni inferiori senza CSF.
  2. Protezione: il CSF protegge il tessuto cerebrale da lesioni quando viene scosso o colpito, fornendo un tampone fluido che funge da ammortizzatore da alcune forme di lesione meccanica.
  3. Prevenzione dell’ischemia cerebrale : la prevenzione dell’ischemia cerebrale è aiutata diminuendo la quantità di CSF nello spazio limitato all’interno del cranio. Questo diminuisce la pressione intracranica totale e facilita la perfusione sanguigna .
  4. Omeostasi : il CSF permette di regolare la distribuzione di sostanze tra le cellule del cervello, e fattori neuroendocrini , a cui lievi cambiamenti possono causare problemi o danni al sistema nervoso. Ad esempio, un’elevata concentrazione di glicina interrompe il controllo della temperatura e della pressione sanguigna e un elevato pH del liquido cerebrospinaleprovoca vertigini e sincope .
  5. Eliminazione dei rifiuti: il CSF consente la rimozione dei prodotti di scarto dal cervello, ed è fondamentale nel sistema linfatico del cervello , chiamato sistema glinfatico . I prodotti metabolici di scarto si diffondono rapidamente nel CSF e vengono rimossi nel flusso sanguigno man mano che il CSF viene assorbito. Quando questo va storto, il CSF può essere tossico, come nella sclerosi laterale amiotrofica , la forma più comune di malattia del motoneurone .

Produzione 

Confronto tra siero e liquido cerebrospinale
Sostanza CSF Siero
Contenuto d’acqua (% in peso) 99 93
Proteine ​​(mg/dL) 35 7000
Glucosio (mg/dL) 60 90
Osmolarità (mOsm/L) 295 295
Sodio (mEq/L) 138 138
Potassio (mEq/L) 2.8 4.5
Calcio (mEq/L) 2.1 4.8
Magnesio (mEq/L) 2,0-2,5 [16] 1.7
Cloruro (mEq/L) 119 102
pH 7.33 7.41

Il cervello produce circa 500 ml di liquido cerebrospinale al giorno, a una velocità di circa 25 ml all’ora. Questo fluido transcellulare viene costantemente riassorbito, in modo che siano presenti solo 125-150 ml alla volta.

Il volume del liquido cerebrospinale è più alto in mL per kg di peso corporeo nei bambini rispetto agli adulti. I neonati hanno un volume di LCS di 4 ml/kg, i bambini hanno un volume di LCS di 3 ml/kg e gli adulti hanno un volume di LCS di 1,5-2 ml/kg. Un volume elevato di liquido cerebrospinale è il motivo per cui nei neonati è necessaria una dose maggiore di anestetico locale, su base mL/kg. citazione necessaria ] Inoltre, il volume maggiore di CSF può essere uno dei motivi per cui i bambini hanno tassi più bassi di cefalea post-puntura durale.

La maggior parte (da circa due terzi a 80%) di CSF è prodotta dal plesso coroideo . Il plesso coroideo è una rete di vasi sanguigni presenti all’interno delle sezioni dei quattro ventricoli del cervello. È presente in tutto il sistema ventricolare ad eccezione dell’acquedotto cerebrale e delle corna frontali e occipitali dei ventricoli laterali . Il CSF è prodotto anche dal singolo strato di cellule ependimali a forma di colonna che rivestono i ventricoli; dal rivestimento che circonda lo spazio subaracnoideo ; e una piccola quantità direttamente dai minuscoli spazi che circondano i vasi sanguigniintorno al cervello.

CSF è prodotto dal plesso coroideo in due fasi. In primo luogo, una forma filtrata di plasma si sposta dai capillari fenestrati nel plesso coroideo in uno spazio interstiziale, con movimento guidato da una differenza di pressione tra il sangue nei capillari e il fluido interstiziale. Questo fluido deve quindi passare attraverso le cellule epiteliali che rivestono il plesso coroideo nei ventricoli, un processo attivo che richiede il trasporto di sodio , potassio e cloruro che attira l’acqua nel liquido cerebrospinale creando pressione osmotica . A differenza del sangue che passa dai capillari al plesso coroideo, le cellule epiteliali che rivestono il plesso coroideo contengono giunzioni strette tra le cellule, che agiscono per impedire alla maggior parte delle sostanze di fluire liberamente nel liquido cerebrospinale. Le ciglia sulle superfici apicali delle cellule ependimali battono per favorire il trasporto del liquido cerebrospinale.

Acqua e anidride carbonica dal fluido interstiziale si diffondono nelle cellule epiteliali. All’interno di queste cellule, l’anidrasi carbonica converte le sostanze in bicarbonato e ioni idrogeno . Questi vengono scambiati con sodio e cloruro sulla superficie cellulare rivolta verso l’interstizio. Sodio, cloruro, bicarbonato e potassio vengono quindi attivamente secreti nel lume ventricolare. Questo crea pressione osmotica e attira acqua nel CSF, facilitato dalle acquaporine . Il cloruro, con una carica negativa, si muove con il sodio caricato positivamente, per mantenereelettroneutralità . Anche il potassio e il bicarbonato vengono trasportati fuori dalla CSF. [2] Di conseguenza, il CSF contiene una maggiore concentrazione di sodio e cloruro rispetto al plasma sanguigno, ma meno potassio, calcio, glucosio e proteine. I plessi coroidei secernono anche fattori di crescita, iodio , vitamine B1 , B12 , C , acido folico , beta- 2 microglobulina , arginina vasopressina e ossido nitrico nel liquido cerebrospinale. Un cotrasportatore Na-K-Cl e Na/K ATPasitrovato sulla superficie dell’endotelio coroideo, sembra svolgere un ruolo nella regolazione della secrezione e della composizione del CSF.

Orešković e Klarica ipotizzano che il CSF non sia prodotto principalmente dal plesso coroideo, ma venga prodotto permanentemente all’interno dell’intero sistema CSF, come conseguenza della filtrazione dell’acqua attraverso le pareti dei capillari nel liquido interstiziale del tessuto cerebrale circostante, regolato dall’AQP- 4 .

Esistono variazioni circadiane nella secrezione del CSF, con meccanismi non completamente compresi, ma potenzialmente correlati a differenze nell’attivazione del sistema nervoso autonomo nel corso della giornata.

Il plesso coroideo del ventricolo laterale produce CSF dal sangue arterioso fornito dall’arteria coroidale anteriore . Nel quarto ventricolo, il CSF è prodotto dal sangue arterioso dell’arteria cerebellare inferiore anteriore (angolo pontocerebellare e parte adiacente del recesso laterale), dell’arteria cerebellare inferiore posteriore (tetto e apertura mediana) e dell’arteria cerebellare superiore arteria .

Riassorbimento 

Il CSF ritorna al sistema vascolare entrando nei seni venosi durali attraverso le granulazioni aracnoidee . Si tratta di estroflessioni dell’aracnoide nei seni venosi attorno al cervello, con valvole per garantire il drenaggio unidirezionale. Ciò si verifica a causa di una differenza di pressione tra l’aracnoide e i seni venosi. È stato anche visto che il CSF drena nei vasi linfatici , in particolare quelli che circondano il naso attraverso il drenaggio lungo il nervo olfattivo attraverso la lamina cribriforme . Il percorso e l’estensione non sono attualmente noti, ma può coinvolgere il flusso del liquor lungo alcuni nervi cranici ed essere più prominente nel neonato . CSF gira ad una velocità di tre o quattro volte al giorno. È stato anche osservato che il CSF viene riassorbito attraverso le guaine delle guaine dei nervi cranici e spinali e attraverso l’ependima.

Regolamento 

La composizione e la velocità di generazione del CSF sono influenzate dagli ormoni e dal contenuto e dalla pressione del sangue e del CSF. Ad esempio, quando la pressione del CSF è più alta, c’è una minore differenza di pressione tra il sangue capillare nei plessi coroidei e il CSF, diminuendo la velocità con cui i fluidi si muovono nel plesso coroideo e la generazione di CSF. Il sistema nervoso autonomo influenza la secrezione del CSF del plesso coroideo, con l’attivazione del sistema nervoso simpatico che diminuisce la secrezione e il sistema nervoso parasimpatico la aumenta. Le variazioni del pH del sangue possono influenzare l’attività dell’anidrasi carbonicae alcuni farmaci (come la furosemide , che agisce sul cotrasportatore Na-Cl ) hanno il potenziale di influenzare i canali di membrana.

Significato clinico

Pressione 

La pressione del liquido cerebrospinale, misurata mediante puntura lombare , è di 10–18  cmH 2 O (8–15  mmHg o 1,1–2  kPa ) con il paziente sdraiato sul fianco e di 20–30 cm H 2 O (16–24 mmHg o 2,1–3,2 kPa) con il paziente seduto. Nei neonati, la pressione del liquido cerebrospinale varia da 8 a 10 cmH 2 O (4,4–7,3 mmHg o 0,78–0,98 kPa). La maggior parte delle variazioni sono dovute alla tosse o alla compressione interna delle vene giugulari del collo. Quando si è sdraiati, la pressione CSF stimata dalla puntura lombare è simile alla pressione intracranica .

L’idrocefalo è un accumulo anormale di CSF nei ventricoli del cervello. L’idrocefalo può verificarsi a causa dell’ostruzione del passaggio del liquido cerebrospinale, ad esempio da un’infezione, una lesione, una massa o un’anomalia congenita . Può verificarsi anche l’idrocefalo senza ostruzione associato alla normale pressione del liquido cerebrospinale .  I sintomi possono includere problemi di andatura e coordinazione , incontinenza urinaria , nausea e vomito e cognizione progressivamente compromessa . Nei neonati, l’idrocefalo può causare un ingrossamento della testa, poiché le ossa del cranio non si sono ancora fuse, convulsioni, irritabilità e sonnolenza. Una TAC o una risonanza magnetica possono rivelare l’allargamento di uno o entrambi i ventricoli laterali, o masse o lesioni causali, la puntura lombare può essere utilizzata per dimostrare e in alcune circostanze alleviare un’elevata pressione intracranica. L’idrocefalo viene solitamente trattato attraverso l’inserimento di uno shunt, come uno shunt ventricolo-peritoneale , che devia il fluido verso un’altra parte del corpo. 

L’ipertensione endocranica idiopatica è una condizione di causa sconosciuta caratterizzata da un aumento della pressione del liquor. È associato a mal di testa, visione doppia , difficoltà visive e disco ottico gonfio . Può verificarsi in associazione con l’uso di vitamina A e antibiotici tetracicline , o senza alcuna causa identificabile, in particolare nelle donne obese più giovani. La gestione può includere la cessazione di qualsiasi causa nota, un inibitore dell’anidrasi carbonica come l’ acetazolamide , il drenaggio ripetuto tramite puntura lombare o l’inserimento di uno shunt come uno shunt ventricoloperitoneale. 

Perdita di liquido cerebrospinale 

Il liquido cerebrospinale può fuoriuscire dalla dura madre a causa di diverse cause, come un trauma fisico o una puntura lombare, o da nessuna causa nota quando viene definita perdita spontanea di liquido cerebrospinale . Di solito è associato a ipotensione intracranica : bassa pressione del liquido cerebrospinale. Può causare mal di testa, aggravato dalla posizione eretta, dal movimento e dalla tosse, poiché la bassa pressione del liquido cerebrospinale fa “abbassare” il cervello verso il basso e fa pressione sulle sue strutture inferiori. Se viene identificata una perdita, una beta-2 transferrinail test del fluido fuoriuscito, quando positivo, è altamente specifico e sensibile per il rilevamento di perdite di CSF. L’imaging medico come le scansioni TC e le scansioni MRI possono essere utilizzate per indagare su una presunta perdita di liquido cerebrospinale quando non viene rilevata alcuna perdita evidente ma viene identificata una bassa pressione del liquido cerebrospinale. La caffeina , somministrata per via orale o endovenosa , spesso offre sollievo sintomatico. Il trattamento di una perdita identificata può includere l’iniezione del sangue di una persona nello spazio epidurale (un cerotto epidurale ), la chirurgia spinale o la colla di fibrina .

Puntura lombare

Fiale contenenti liquido cerebrospinale umano

Il liquido cerebrospinale può essere testato per la diagnosi di una varietà di malattie neurologiche , solitamente ottenuta mediante una procedura chiamata puntura lombare . La puntura lombare viene eseguita in condizioni sterili inserendo un ago nello spazio subaracnoideo, solitamente tra la terza e la quarta vertebra lombare . Il CSF viene estratto attraverso l’ago e testato. Circa un terzo delle persone soffre di mal di testa dopo la puntura lombare, e il dolore o il disagio nel sito di ingresso dell’ago è comune. Le complicanze più rare possono includere lividi, meningite o perdita continua di liquido cerebrospinale post-puntura lombare.

I test spesso includono l’osservazione del colore del fluido, la misurazione della pressione del liquido cerebrospinale e il conteggio e l’identificazione dei globuli bianchi e rossi all’interno del fluido; misurare i livelli di proteine ​​e glucosio; e coltivare il fluido. La presenza di globuli rossi e xantocromia può indicare un’emorragia subaracnoidea ; mentre le infezioni del sistema nervoso centrale come la meningite possono essere indicate da livelli elevati di globuli bianchi. Una coltura di CSF può produrre il microrganismo che ha causato l’infezione, o PCRpuò essere utilizzato per identificare una causa virale. Le indagini sul tipo totale e sulla natura delle proteine ​​rivelano il punto di malattie specifiche, tra cui sclerosi multipla , sindromi paraneoplastiche , lupus eritematoso sistemico , neurosarcoidosi , angioite cerebrale ; anticorpi specifici come l’ acquaporina-4 possono essere testati per aiutare nella diagnosi delle condizioni autoimmuni . Una puntura lombare che drena il liquido cerebrospinale può anche essere utilizzata come parte del trattamento per alcune condizioni, tra cui l’ipertensione endocranica idiopatica eidrocefalo a pressione normale .

La puntura lombare può anche essere eseguita per misurare la pressione intracranica , che potrebbe essere aumentata in alcuni tipi di idrocefalo . Tuttavia, una puntura lombare non dovrebbe mai essere eseguita se si sospetta un aumento della pressione intracranica a causa di determinate situazioni come un tumore, perché può portare a un’ernia cerebrale fatale .

Anestesia e chemioterapia

Alcuni anestetici e chemioterapici vengono iniettati per via intratecale nello spazio subaracnoideo, dove si diffondono intorno al liquido cerebrospinale, il che significa che le sostanze che non possono attraversare la barriera emato-encefalica possono essere ancora attive in tutto il sistema nervoso centrale. La baricità si riferisce alla densità di una sostanza rispetto alla densità del liquido cerebrospinale umano e viene utilizzata nell’anestesia regionale per determinare il modo in cui un particolare farmaco si diffonderà nello spazio intratecale .

Storia 

Vari commenti di antichi medici sono stati letti come riferiti al CSF. Ippocrate discuteva di “acqua” che circonda il cervello quando descriveva l’ idrocefalo congenito , e Galeno si riferiva al “liquido escrementale” nei ventricoli del cervello, che credeva fosse spurgato nel naso. Ma per circa 16 secoli di studi anatomici in corso, il CSF è rimasto non menzionato in letteratura. Ciò è forse dovuto alla tecnica prevalente dell’autopsia, che prevedeva il taglio della testa, rimuovendo così le prove del liquido cerebrospinale prima che il cervello fosse esaminato.

La moderna riscoperta della CSF è attribuita a Emanuel Swedenborg . In un manoscritto scritto tra il 1741 e il 1744, inedito durante la sua vita, Swedenborg si riferiva alla CSF come alla “linfa spirituale” secreta dal tetto del quarto ventricolo fino al midollo allungato e al midollo spinale. Questo manoscritto fu infine pubblicato in traduzione nel 1887.

Albrecht von Haller , un medico e fisiologo svizzero, annotò nel suo libro sulla fisiologia del 1747 che “l’acqua” nel cervello veniva secreta nei ventricoli e assorbita nelle vene e, se secreta in eccesso, poteva portare all’idrocefalo. François Magendie ha studiato le proprietà del CSF mediante vivisezione. Scoprì il forame Magendie, l’apertura nel tetto del quarto ventricolo, ma credette erroneamente che il CSF fosse secreto dalla pia madre .

Thomas Willis (noto come lo scopritore del circolo di Willis ) ha preso atto del fatto che la consistenza del CSF è alterata nella meningite. Nel 1869 Gustav Schwalbe propose che il drenaggio del liquor potesse avvenire attraverso i vasi linfatici.

Nel 1891, W. Essex Wynter iniziò a curare la meningite tubercolare rimuovendo il CSF dallo spazio subaracnoideo e Heinrich Quincke iniziò a rendere popolare la puntura lombare, che sosteneva sia per scopi diagnostici che terapeutici. Nel 1912, un neurologo William Mestrezat diede la prima accurata descrizione della composizione chimica del CSF. Nel 1914, Harvey W. Cushing pubblicò prove conclusive che il CSF è secreto dal plesso coroideo .

Altri animali 

Durante la filogenesi , il CSF è presente all’interno del nevrasse prima che circoli. Il CSF dei pesci Teleostei è contenuto all’interno dei ventricoli del cervello, ma non in uno spazio subaracnoideo inesistente. Nei mammiferi, dove è presente uno spazio subaracnoideo, è presente il CSF. [3] L’assorbimento del CSF è visto negli amnioti e nelle specie più complesse, e man mano che le specie diventano progressivamente più complesse, il sistema di assorbimento diventa progressivamente più potenziato e il ruolo delle vene epidurali spinali nell’assorbimento gioca un ruolo progressivamente minore.

La quantità di liquido cerebrospinale varia a seconda delle dimensioni e della specie. Nell’uomo e in altri mammiferi , il liquido cerebrospinale, prodotto, circolante e riassorbito in modo simile all’uomo e con una funzione simile, si rigira a una velocità di 3-5 volte al giorno. Problemi con la circolazione del liquido cerebrospinale che portano all’idrocefalo si verificano in altri animali.


https://en.wikipedia.org/wiki/Cerebrospinal_fluid

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