Fegato: cosa è, tutto sull’argomento..

Fegato

Il fegato (dal latino ficātum, termine originariamente culinario) è una ghiandola extramurale anficrina (a secrezione endocrina ed esocrina) della cavità addominale, posizionata al di sotto del diaframma e localizzata nell’ipocondrio destro e, in parte, nell’epigastrio, tra il colon trasverso e lo stomaco. È la ghiandola più grande del corpo umano e gioca un ruolo fondamentale nel metabolismo e svolge una serie di processi tra cui l’immagazzinamento del glicogeno, la sintesi delle proteine del plasma (albumina), la rimozione di sostanze tossiche dal sangue. Produce la bile, importante nei processi della digestione ed è fino al 6º mese di vita intrauterina il più importante organo emopoietico. In caso di splenectomia, il fegato può riassumere la funzione di emocateresi sopperendo alla mancanza della milza.

Acidi biliari

Gli acidi biliari sono sintetizzati nel fegato e inclusi nella bile, la quale verrà secreta nel duodeno per facilitare la digestione e l’assorbimento dei grassi e delle vitamine liposolubili. Gli acidi biliari derivano dal colesterolo, che, dopo diverse reazioni forma l’acido colico e l’acido chenodesossicolico.

Questi possono condensare con un’ammina solforata, la taurina formando l’acido taurocolico e l’acido taurochenodesossicolico, oppure possono condensare con la glicina formando l’acido glicocolico e l’acido glicochenodesossicolico.

Gli acidi biliari e i loro sali (di sodio e potassio) oltre a permettere l’emulsione dei lipidi, hanno un’azione batteriostatica, e vengono utilizzati in microbiologia come inibitori dei batteri Gram positivi nei terreni di coltura. Gli acidi biliari sono prodotti nel fegato dal Citocromo P450 mediante ossidazione del colesterolo.

Arteria cistica

L’arteria cistica irrora di sangue ossigenato la cistifellea e il dotto cistico. Origina, normalmente, dall’arteria epatica destra.

Arteria epatica

L’arteria epatica è un vaso sanguigno di medio calibro che porta sangue ossigenato al fegato.

Capsula fibrosa di Glisson

La capsula fibrosa di Glisson (o guaina epatobiliare di Glisson) è un rivestimento di tessuto connettivo denso che, a livello dell’ilo epatico, circonda i vasi e i nervi, accompagnandoli nel loro decorso fino ai segmenti epatici. È in diretta continuità con la capsula fibrosa del fegato, la quale, a differenza della capsula fibrosa di Glisson, non possiede terminazioni nervose.

È così denominata in onore del medico inglese Francis Glisson, mentre a Joseph-Pierre Pétrequin si devono le prime ipotesi sulla sua funzione.

Cellule di Ito

Le cellule di Ito, conosciute anche come cellule stellate epatiche, o cellule immagazzinatrici di grasso, sono periciti che si trovano nello spazio perisinusoidale, una piccola area tra i sinusoidi e gli epatociti del fegato chiamata spazio del Disse.

Epatocita

Gli epatociti sono le cellule del fegato. Spesso poliploidi, o binucleati, presentano citoplasma eosinofilo (per i tanti mitocondri), una grande quantità di reticolo endoplasmatico liscio e rugoso, golgi multipli, molti perossisomi. L’imponente dotazione di organelli riflette la miriade di funzioni cui il fegato, e dunque l’epatocito, fa fronte (se non esplicito, il luogo ove il processo avviene è il citosol):

  • metabolismo dei lipidi. Ossidazione dei trigliceridi per la produzione di energia (perossisomi e mitocondri), sintesi di colesterolo e fosfolipidi (reticolo liscio), conversione dei glicidi e delle proteine in acidi grassi e trigliceridi;
  • metabolismo dei carboidrati. Regolazione della glicemia tramite la glicogenosintesi, la glicogenolisi, la glicolisi, e la gluconeogenesi;
  • metabolismo delle proteine. Sintesi degli aminoacidi non essenziali, deaminazione degli aminoacidi e produzione d’urea (citosol, tranne una tappa che avviene nei mitocondri), sintesi di proteine plasmatiche come il fattore VIII della coagulazione e l’albumina (reticolo endoplasmico rugoso, golgi);
  • detossificazione di tossine come l’etanolo (nel citosol tramite l’alcol deidrogenasi, ma anche nei perossisomi), e molti farmaci (reticolo liscio grazie al citocromo P450), che possono essere resi solubili dall’attacco di gruppi ossidrile e poi venire eliminati con l’urina, o con la bile;
  • produzione di bile, riversata nel duodeno per emulsionare i trigliceridi e quindi assorbirli (questa è l’unica funzione digestiva del fegato).
  • deposito di glicogeno, trigliceridi, acidi grassi, colesterolo, fosfolipidi, vitamine liposolubili e idrosolubili, ferro, rame e altri sali minerali.
  • immunitaria, grazie alle cellule di Kupffer (macrofagi), che tramite fagocitosi eliminano microrganismi patogeni, e cellule ematiche invecchiate.

Grasso epatico

Il grasso epatico, detto anche grasso intraepatico (IHF) o trigliceridi intraepatici (IHTG), rappresenta le riserve di grasso situate nel fegato.

Ilo epatico

L’ilo epatico (o peduncolo epatico o ilo del fegato) contiene le principali strutture vascolari del fegato di cui due afferenti ed una efferente. L’arteria epatica, che origina dal tripode celiaco, a sua volta ramo dell’aorta addominale, e la vena porta, che origina dalla confluenza della vena splenica, o lienale (proveniente dalla milza) e della vena mesenterica superiore (che raccoglie il sangue refluo dallo stomaco, dall’intestino tenue e dalla parte destra dell’intestino crasso) ed inferiore (che raccoglie il sangue refluo dalla parte sinistra dell’intestino crasso). L’unico dotto che esce dall’ilo del fegato (ilo epatico) è il dotto biliare, che origina dai canalicoli biliari che sono dentro al fegato e porta la bile prodotta dal fegato nell’intestino; tale bile però viene anche immagazzinata in una struttura a forma di sacco piriforme detta cistifellea (o colecisti) che funziona da serbatoio di raccolta della bile ed inoltre la concentra assorbendone l’acqua e rendendola viscosa mediante secrezioni mucose

Legamento falciforme

Il legamento falciforme è teso tra il diaframma, la parete addominale anteriore e il solco sagittale superiore della faccia anterosuperiore del fegato.

Rapporti anatomici

Si forma per l’accollamento, in prossimità del solco sagittale superiore, dei foglietti peritoneali che rivestono il lobo destro e sinistro del fegato. Presenta due facce sinistra e destra, una base, un apice e due margini, superiore e inferiore. Il margine superiore aderisce al diaframma seguendone la concavità e risultando quindi convesso, diversamente dal margine inferiore che corrisponde al solco sagittale superiore e risulta concavo. L’apice corrisponde alla vena cava inferiore sulla faccia posteriore del fegato; la base, libera, contiene nel suo spessore il legamento rotondo, residuo della vena ombelicale obliterata. La faccia destra è in rapporto con il diaframma mentre la sinistra è a contatto con la faccia anterosuperiore del fegato stesso.

Funzione

Il legamento falciforme del fegato non costituisce reale mezzo di fissità dell’organo e non può nemmeno essere considerato un vero e proprio legamento sospensore poiché, in condizioni fisiologiche, tale legamento non è teso, bensì lasso.

Radioembolizzazione intrarteriosa delle neoplasie primitive e delle metastasi epatiche

La radioembolizzazione intrarteriosa delle neoplasie primitive e delle metastasi epatiche, abbreviata spesso in TARE (TransArterial RadioEmbolization in inglese) è una tecnica di medicina nucleare utilizzata per il trattamento delle neoplasie primitive epatiche (epatocarcinoma) e delle metastasi epatiche (spesso date dal carcinoma del colon-retto) non trattabili chirurgicamente con intento radicale o anche con intento neoadiuvante o adiuvante alla resezione chirurgica ed al trapianto di fegato. Tale tecnica si affianca ad altre metodiche palliative costituite dalla chemioembolizzazione (TACE), dalla radioterapia, dalla termoablazione con radiofrequenze e dalla terapia target con inibitori delle tirosina chinasi (sorafenib).

Le lesioni neoplastiche primitive e secondarie del fegato sono spesso caratterizzata da un’incrementata vascolarizzazione arteriosa data da rami dell’arteria epatica, molto maggiore rispetto a quella del parenchima circostante. Sfruttando questo principio è possibile iniettare all’interno del vaso afferente alla lesione da trattare delle sostanze che possono bloccare il flusso di sangue (embolizzazione) in maniera selettiva a livello del distretto da trattare (nella chemioembolizzazione le sostanze utilizzate sono anche dei chemioterapici). A questo principio, che è la base della chemioembolizzazione, metodica effettuata dal radiologo interventista, è possibile associare anche l’emissione di radiazioni ionizzanti a breve raggio d’azione (particelle beta meno) utilizzando nel trattamento delle microsfere di vetro (nome commerciale: TheraSphere) o resina (nome commerciale: Sir-Spheres) al cui interno è stato aggiunto dell’ittrio-90 (90Y). Queste sfere, una volta in sede, cederanno al tessuto da trattare un’alta dose di radiazioni, portandolo alla necrosi (terapia radiometabolica). In passato, al posto delle sfere, si usava con lo stesso principio lo 131I-Lipiodol (una sostanza utilizzata per la chemioembolizzazione marcata con l’isotopo 131 dello iodio, beta emittente). Questo approccio dovrebbe garantire una maggiore efficacia terapeutica rispetto alla chemioembolizzazione e ridurne gli effetti collaterali.

Radiologia del fegato

La radiologia del fegato impiega l’ecografia (indagine di primo livello, per via del fatto che è veloce, poco costosa e non espone il paziente a radiazioni ionizzanti), la tomografia computerizzata (indagine di secondo livello) e l’imaging a risonanza magnetica (indagine di terzo livello, utilizzata di solito nei casi dubbi). Le immagini radiologiche così ottenute possono poi essere utilizzate anche durante procedure di radiologia interventistica su questo organo (biopsie, drenaggi di cisti e ascessi, trattamenti iniettivi o con radiofrequenze, risoluzione di casi di ittero ostruttivo, trattamento dell’ipertensione portale).

Recettore nucleare Farnesoide X

Il recettore nucleare Farnesoide X in lingua inglese nuclear receptor farnesoid X o farnesoid X receptor (FXR) o recettore per gli acidi biliari bile acid receptor (BAR) o anche NR1H4 (receptore nucleare subfamiglia 1, gruppo H, membro 4) è un recettore intracellulare del nucleo cellulare codificato nell’uomo dal gene NR1H4.

Attività

FXR è un recettore molto presente nell’intestino e nel fegato. Esso lega gli acidi biliari e l’acido chenodesossicolico, ed una volta attivato dal legame con questi migra nel nucleo della cellula sotto forma di eterodimero attivando degli elementi di risposta ormonali nel nucleo (ER). Questi elementi di risposta nucleari a loro volta sovraregolano dei geni che controllano la produzione del colesterolo come il colesterolo 7 alfa-idrossilasi (CYP7A1), l’enzima limitante nella sintesi degli acidi biliari dal colesterolo.

Con un meccanismo di feedback negativo la sintesi degli acidi biliari è inibita quando i livelli cellulari sono elevati. L’FXR è stato trovato anche essere importante nella regolazione dei livelli di trigliceridi epatici.

Studi hanno anche dimostrato che l’FXR regola l’espressione e l’attività delle proteine di trasporto epiteliali coinvolte nell’omeostasi dei fluidi nell’intestino, infatti il recettore è un regolatore della conduttanza transmembrana della fibrosi cistica (CFTR).

Segmenti epatici

Segmenti epatici sono gli otto segmenti in cui i lobi funzionali del fegato vengono ulteriormente suddivisi secondo il sistema di classificazione Couinaud (anche detto francese), sistema che prende il nome dall’anatomista che per primo lo ha concepito, Claude Couinaud.

Segmenti

La fessura per il legamento rotondo del fegato (legamento rotondo) separa il fegato in segmenti mediale e laterale. Il segmento mediale è anche chiamato lobo quadrato. Nel sistema Couinaud (o francese), i lobi funzionali sono ulteriormente suddivisi in un totale di otto subsegmenti basati su un piano trasversale attraverso la biforcazione della vena portale principale. Il lobo caudato è una struttura separata che riceve il flusso di sangue da entrambi i rami vascolari destra e sinistra. La classificazione Couinaud dell’anatomia epatica divide il fegato in otto segmenti funzionalmente indipendenti. Ogni segmento ha il proprio afflusso vascolare, deflusso e drenaggio biliare. Al centro di ogni segmento c’è un ramo della vena porta, l’arteria epatica e il dotto biliare. Nella periferia di ogni segmento vi è deflusso vascolare attraverso le vene epatiche. La divisione del fegato in unità indipendenti significa che i segmenti possono essere resecati senza danneggiare i restanti segmenti. Per preservare la vitalità del fegato dopo l’intervento chirurgico, le resezioni seguono i vasi che definiscono le periferie di ciascun segmento. Ciò significa che le linee di resezione sono parallele alle vene epatiche, lasciando intatte le vene del portale, i dotti biliari e le arterie epatiche.

Il sistema di classificazione utilizza l’apporto vascolare nel fegato per separare le unità funzionali (numerate da I a VIII):

  • L’unità I è il lobo caudato e si trova nella parte posteriore e può ricevere la sua alimentazione da entrambi i rami destro e sinistro della vena porta. Contiene una o più vene epatiche che drenano direttamente nell’IVC.

Il resto delle unità (da II a VIII) sono numerate in senso orario:

  • le unità II e III giacciono medialmente al legamento falciforme con il II al di sopra e il III al di sotto del sistema portale
  • l’unità IV si trova lateralmente al legamento falciforme ed è suddivisa in IVa (superiore) e IVb (inferiore)

Le unità da V a VIII costituiscono la parte destra del fegato:

  • l’unità V è la più mediale e inferiore l’unità
  •  VI si trova più posteriormente l’unità
  • VII si trova sopra l’unità VI
  • L’unità VIII si trova sopra l’unità V in posizione supero- mediale

Sinusoidi epatici

sinusoidi epatici sono capillari sanguiferi, a parete sottile, lume ampio e irregolare ed endotelio fenestrato e tortuoso, situati nel fegato.

Decorso

Convogliano il sangue dalle diramazioni dell’arteria epatica e della vena porta, collocate alla periferia del lobulo epatico, verso la vena centrolobulare disposta sull’asse lobulare.

Nei sinusoidi scorre sangue misto, cioè sia arterioso proveniente dall’arteria epatica, sia venoso, proveniente dai rami portali. Quest’ultimo è ricco di metaboliti assorbiti a livello intestinale. Nel microcircolo epatico si realizza così una rete mirabile venosa in cui i sinusoidi sono interposti tra un letto venoso di afflusso, quello portale, e un letto venoso di deflusso, quello delle vene epatiche.

Anatomia microscopica

La loro parete è essenzialmente costituita da cellule endoteliali appiattite che sporgono nel lume con la porzione cellulare che contiene il nucleo. La parete sinusoidale è discontinua per la presenza di pori e fenestrature.

I pori (di diametro inferiore a 0,2 micron) possono presentarsi isolati o, più raramente, in gruppi con disposizione simile a setacci. Le fenestrature, la cui presenza e ampiezza è ancora discussa, potrebbero raggiungere un diametro superiore anche ad un micron. I margini delle cellule endoteliali possono talora apparire embricati, soprattutto nelle aree dove si rinvengono le aperture più grandi. Nel citoplasma delle cellule endoteliali si trovano rari mitocondri, un piccolo complesso del Golgi, e un certo numero di membrane del reticolo endoplasmatico liscio e granulare. La superficie endoteliale rivolta verso il lume presenta inoltre piccole vescicole pinocitiche (caveolae corticales) e pochi corti microvilli. La parete endoteliale inoltre appare interrotta spesso da sottili prolungamenti citoplasmatici tipo ameboide che sporgono nel lume sinusoidale. Tali prolungamenti possono essere o in contatto con le cellule endoteliali o localizzati nello spazio sotto-endoteliale o ancora variamente in rapporto con la parete endoteliale.

Oltre alle cellule endoteliali, nella parete dei sinusoidi si trovano due tipo di cellule caratteristiche:

  • Le cellule di Kupffer sono macrofagi fissi con citoplasma ricco di lisosomi (avendo una posizione intraluminale, le cellule di Kupffer non solo fagocitano residui cellulari e macromolecole circolanti nel sangue, ma contribuiscono anche alla regolazione del flusso sanguigno entro i capillari stessi).
  • Le Cellule di Ito o fat storing cells, sono cellule più piccole, di forma triangolare in posizione subendoteliale, con poco citoplasma ricco di lipidi e vitamina A. Sono implicate nel metabolismo della vitamina A e in grado di sintetizzare collagene in condizioni patologiche.

Funzione

Fenestrature e discontinuità, pertanto, impediscono il passaggio degli elementi corpuscolati del sangue, ma consentono al plasma di uscire dal lume vascolare. Il plasma raggiunge lo spazio esistente tra il sinusoide e l’epatocito (spazio perisinusoidale di Disse) in cui aggettano i microvilli dell’epatocito. L’epatocito può assumere dal plasma le sostanze necessarie alle proprie attività e, nel frattempo, secernere le sostanze da esso elaborate. Tali caratteristiche, unitamente alla virtuale assenza della membrana basale nell’endotelio sinusoidale, garantiscono, pertanto, la possibilità di un intimo e ampio scambio fra il plasma e le superfici vascolari degli epatociti, che possono in questo modo assorbire e secernere sostanze direttamente da e nel flusso sanguigno.

Vena porta

Le vene che raccolgono il sangue refluo dal tubo digerente (nella sua porzione sottodiaframmatica), dalla milza, dalla cistifellea, e dal pancreas, confluiscono in un tronco venoso comune, la vena porta, che penetra nell’ilo del fegato e attraversa quest’ultimo, prima di versare nella vena cava inferiore tramite le vene epatiche.

La vena porta ha il compito quindi di convogliare al fegato il sangue proveniente dalla digestione intestinale e dalla milza, costituendo un sistema detto appunto sistema della vena porta o sistema portale, collegato al circolo sistemico attraverso diverse vie anastomotiche (vedi sistema portale).

Origine, decorso, e termine

Le vene confluenti nella vena porta

La vena porta origina a livello di L1 ed L2, dietro l’istmo del pancreas, dalla confluenza della vena mesenterica superiore, e del tronco mesenterico-lienale, costituito dalla vena mesenterica inferiore e dalla vena splenica (o vena lienale), o per unione diretta delle tre vene.

Si dirige obliquamente in alto e a destra, posteriormente alla porzione superiore del duodeno, al dotto coledoco e all’arteria gastroduodenale.

Raggiunto l’ilo epatico si divide nei suoi rami terminali (ramo destro e ramo sinistro) dove attraverso una rete mirabile venosa di capillari si anastomizza con vasi più piccoli diretti alla vena cava inferiore: ciò è importante poiché, nel caso in cui si abbiano impedimenti di scorrimento dovuti a problematiche di cirrosi, la maggior parte del sangue viene convogliata verso le anastomosi porta-cava. Dopo aver drenato i lobi epatici, terminerà confluendo nella vena cava inferiore.

È importante ricordare che a livello intraepatico la rete mirabile venosa creata dai capillari portali si anastomizza con capillari originati da vene porta accessorie.

Rami affluenti

Affluenti diretti della vena porta:

  • Vena mesenterica superiore
  • Vena splenica

Affluenti della vena splenica:

  • Vena mesenterica inferiore
  • Vena gastrica sinistra
  • Vena gastrica destra
  • Ve­ne pancreatiche
  • Vene esofagee inferiori
  • Alcune vene duodenali
  • (in età prenatale: Vena ombelicale)

Vene porte accessorie:

vene del legamento gastroepatico, vene cistiche, vene del legamento falciforme, vene del legamento coronario, vene paraombelicali, vene nutritizie dei condotti biliferi, dei rami della vena porta e dell’arteria epa­tica, vene del piccolo epiploon.

Sistema portale epatico

Il sistema portale o sistema della vena porta è un sistema vascolare interposto tra il versante arterioso e quello venoso, connesso a questi mediante capillarizzazione dei vasi. Il nome è dovuto alla caratteristica di essere un sistema portale, che raccoglie il sangue dall’apparato digerente e lo convoglia al fegato. Da qui, i secondi capillari si riuniscono nelle vene sovraepatiche e si gettano nella vena cava inferiore.

Questo sistema portale è costituito dalla vena porta e dai suoi rami affluenti (vene gastriche destra e sinistra, vene cistiche, vene paraombelicali); esso consente al sangue refluo dal tubo digerente sottodiaframmatico, dalla milza, dalla colecisti e dal pancreas di attraversare il fegato prima di raggiungere la vena cava inferiore.

Il sistema portale è connesso al circolo sistemico attraverso il cosiddetto circolo collaterale della vena porta, costituito da varie anastomosi che lo collegano indirettamente alla vena cava inferiore. Questo circolo collaterale garantisce l’afflusso all’atrio destro del sangue refluo dagli organi suddetti, qualora si manifesti un rallentamento o un impedimento del circolo epatico (ipertensione portale).

Di contro, l’instaurarsi di un circolo collaterale porta inevitabilmente alla dilatazione dei capillari anastomotici e a possibile varicosità venosa.

Anastomosi esofagee

Tra:

  • vene esofagee inferiori ( → vena azygos → vena cava superiore)
  • affluenti della vena gastrica sinistra ( → vena gastrica sinistra → vena porta)

Le varicosità delle vene esofagee, se non trattate adeguatamente, possono andare incontro a sanguinamento, provocando una ematemesi anche mortale.

Anastomosi rettali

Tra:

  • vene rettali superiori ( → vena mesenterica inferiore → vena porta)
  • vene rettali inferiori e medie ( → vena iliaca interna → vena iliaca comune → vena cava inferiore)

La dilatazione delle comunicazioni può determinare varicosità delle vene rettali, emorroidi, che possono andare incontro a sanguinamento.

Anastomosi paraombelicali

Tra:

  • vene paraombelicali ( → vena porta)
  • vene periombelicali, vene epigastriche superiori, inferiori, e superficiali (superficiali e inferiore → vena cava inferiore; superiore incontra la muscolofrenica → vena mammaria interna → vena anonima → vena cava superiore)

La dilatazione delle comunicazioni può determinare varicosità delle vene disposte a raggiera intorno all’ombelico, provocando il cosiddetto caput Medusae.

Anastomosi parietali (o peritoneali)

Costituiscono il sistema del Retzius, tra:

  • radici delle vene mesenteriche superiori ed inferiori ( → vena porta)
  • vene sacrali medie, vena spermatica interna, vene genitali, vene lombari, vene renali ( → vena cava inferiore)

Anastomosi a livello diaframmatico e parietale posteriore.

Anastomosi spleno-renali, prossimale e distale (shunt di Warren-Zeppa).


Tratto da Wikipedia:

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