Colata di contatto totale: cos’è, gesso appositamente progettato

Il total contact casting (TCC) è un gesso appositamente progettato per alleggerire il peso del piede (scarico) nei pazienti con ulcere del piede diabetico (DFU). Ridurre la pressione sulla ferita togliendo il peso dal piede si è dimostrato molto efficace nel trattamento della DFU. Le DFU sono un fattore importante che porta alle amputazioni della parte inferiore della gamba tra la popolazione diabetica negli Stati Uniti con l’85% delle amputazioni nei diabetici precedute da una DFU. Inoltre, il tasso di mortalità post-amputazione a cinque anni tra i diabetici è stimato al 45% per quelli con DFU neuropatiche.

Il TCC è stato utilizzato per scaricare le DFU negli Stati Uniti dalla metà degli anni ’60 ed è considerato da molti professionisti lo “standard di riferimento” per scaricare la superficie inferiore (suola) del piede.

Il TCC consiste nel racchiudere l’intero piede del paziente, comprese le dita dei piedi, e la parte inferiore della gamba in un gesso specialistico che ridistribuisce il peso e la pressione nella parte inferiore della gamba e del piede durante i movimenti quotidiani. Questo ridistribuisce la pressione dal piede alla gamba, che è più in grado di sopportare il peso, per proteggere la ferita, permettendole di rigenerare i tessuti e guarire. Il TCC impedisce inoltre alla caviglia di ruotare durante la deambulazione, prevenendo le forze di taglio e torsione che possono danneggiare ulteriormente la ferita.

Lo scarico efficace è una modalità di trattamento chiave per le DFU, in particolare quelle in cui vi è un danno ai nervi dei piedi ( neuropatia periferica ). Insieme alla gestione delle infezioni e alla valutazione vascolare , il TCC è un aspetto vitale per gestire efficacemente le DFU. Il TCC è il metodo più efficace e affidabile per scaricare le DFU.

Storia dell’uso clinico

L’uso del TCC per le ulcere del piede derivanti dalla lebbra (morbo di Hansen) è stato segnalato da Joseph Khan in India negli anni ’30. La ricerca condotta da Paul W. Brand, MD, negli anni ’40 e ’50, sempre in India, ha dimostrato che le ferite ai piedi erano causate da danni ai nervi (neuropatia) piuttosto che da infezioni, come si pensava in precedenza. Nel suo uso del TCC per eliminare il peso e la pressione sulle ulcere, ha osservato la guarigione di ulcere che erano presenti da molto tempo. Queste osservazioni seminali hanno portato allo sviluppo di trattamenti per la gestione delle ulcere neuropatiche del piede, che sono utili per i pazienti con diabete .

Nel 1965, il TCC fu introdotto negli Stati Uniti dal Dr. Brand, allora presso il National Hansen’s Disease Center di Carville, in Louisiana. L’obiettivo del TCC era distribuire il peso su tutto il piede e la parte inferiore della gamba. Nel corso del tempo, il personale del Carver Hospital ha perfezionato il metodo per ridurre lo sviluppo di altre ferite che si verificano in parte a causa del problema iniziale con il piede (ulcerazioni secondarie).

I materiali sono cambiati nel corso degli anni, da un intonaco di Parigi non modificato , a formulazioni contenenti fibra di vetro. Tuttavia, il gesso dei calchi di Parigi impiega troppo tempo per asciugarsi completamente e limita la mobilità del paziente fino a 74 ore: se il paziente cammina sul gesso durante questo periodo, la forma cambierà e il gesso non proteggerà correttamente il piede e la ferita. I calchi in fibra di vetro sono stati introdotti negli anni ’80 o ’90. Il tempo di indurimento di un calco in fibra di vetro è molto più breve del gesso di Parigi, consentendo al paziente di camminare con uno stivale esterno entro un’ora dall’applicazione. Poiché i calchi in fibra di vetro hanno un tasso di rottura inferiore e non ostacolano la mobilità del paziente, questo materiale è diventato la scelta per il TCC.

Nel 2003 è stato sviluppato il primo sistema di fusione TCC che conteneva tutti i materiali in un unico pacchetto (MedE-Kast Total Contact Casting System). Questa innovazione ha contribuito a standardizzare l’applicazione del TCC. Sono stati fatti altri progressi per rendere il casting più facile da imparare, più facile da applicare e meno dispendioso in termini di tempo.

Nel 2008 è diventato disponibile il sistema TCC-EZ Total Contact Casting. Oltre ai comprovati vantaggi del tradizionale TCC, TCC-EZ ha fornito anche una calza per colata facile da applicare. Il design in tessuto unico, roll-on, ha semplificato il processo di applicazione. Questo cast può essere indossato in meno di dieci minuti. La facilità d’uso di TCC EZ è stata un fattore trainante nella crescita dell’uso di TCC e ha contribuito ad aumentare l’accessibilità e l’amministrazione di uno scarico efficace.

Tuttavia, nonostante la disponibilità di kit specialistici, esiste ancora un grande “divario nella pratica” tra il gold standard di cura accettato e il numero di pazienti attualmente trattati con questo standard di cura. I dati del registro delle ferite degli Stati Uniti (USWR) dal 2007 al 2013 mostrano che su 11.784 pazienti trattati per DFU, solo il 16% ha ricevuto TCC.

Figura 1 — DFU causate da pressione, taglio e sollecitazioni ripetitive

Panoramica sull’ulcera del piede diabetico

Le DFU neuropatiche sono ferite croniche che derivano da una combinazione di fattori. Alcuni dei principali fattori che determinano le DFU includono (Figura 1):

  1. Eccessiva pressione diretta (ad esempio, il peso sui piedi che deriva naturalmente dalla posizione eretta)
  2. Taglio (solitamente forze di torsione tra la pelle e le calzature)
  3. Stress ripetitivi (ad esempio, dal camminare)
  4. Neuropatia periferica (danno ai nervi dei piedi).

Questi fattori raramente causano problemi nelle persone sane, ma la neuropatia che l’accompagna significa che il “ciclo di feedback del dolore” che induce gli esseri umani a zoppicare oa mantenere il proprio peso fuori da un infortunio non funziona più correttamente nei pazienti diabetici. Il risultato è che le lesioni da pressione e da abrasione, come lividi e vesciche causate da calzature scadenti, non vengono notate e spesso ignorate, e l’uso continuo dell’arto interrompe e danneggia il processo di guarigione.

La guarigione delle DFU richiede molte settimane e i pazienti devono essere effettivamente scaricati durante questo periodo. Una recente pubblicazione sul trattamento delle DFU ha identificato che il più grande miglioramento potenziale nella cura delle DFU si otterrebbe attraverso l’adozione di efficaci tecniche di scarico.

Spiegazione delle tecniche di scarico

Lo scarico efficace non è semplice, soprattutto a causa del lungo tempo di guarigione spesso richiesto. La maggior parte dei pazienti ha bisogno di rimanere mobile per continuare con la vita quotidiana, pertanto il riposo forzato a letto o la sedazione non sono metodi convenienti né raccomandati per ottenere un efficace scarico del carico. Invece, vengono utilizzati vari metodi di scarico non vincolanti, dal riposo a letto, stampelle e sedie a rotelle, a complessi stivali fissi e rimovibili per consentire al paziente di continuare a muoversi.

A parte il riposo a letto, le sedie a rotelle e le stampelle, nessuno dei quali è supportato da evidenze cliniche pubblicate come metodi efficaci, i dispositivi di scarico (Figura 2) possono essere funzionalmente classificati in due gruppi:

  • Dispositivi rimovibili, che consentono al paziente di controllare la quantità di utilizzo; e
  • Dispositivi inamovibili, che non sono rimovibili dal paziente e devono essere rimossi o modificati dagli operatori sanitari.

Figura 2 — Esempi di dispositivi di scarico

Una recente revisione Cochrane dei dispositivi di scarico ha rilevato che i gessi non rimovibili e che riducono la pressione erano i dispositivi di scarico più efficaci per le DFU. Sebbene un’altra recente revisione dell’efficacia di diverse tecniche e dispositivi di scarico abbia evidenziato per molti una scarsità di prove cliniche.

La pressione è un grosso problema per i pazienti con diabete e una sfida ancora maggiore per coloro che sono anche obesi, perché ogni passo fatto aumenta la pressione del peso corporeo su ciascun piede da 2 a 2,5 volte. È quindi necessario rallentare il ritmo e la velocità di deambulazione del paziente e ridurre lo strain rate (definito come forza divisa per il tempo).

L’immobilizzazione dell’articolazione della caviglia riduce la pressione nell’avampiede e nelle regioni plantari dalla fase di propulsione della deambulazione, che si verifica durante il movimento in avanti. Sia i TCC che i girelli ingessati rimovibili possono immobilizzare la caviglia, ma il TCC garantisce un uso costante da parte del paziente.

TCC riduce la lunghezza del passo, che rallenta il piede e riduce la forza applicata al piede. È stato dimostrato che il TCC riduce la pressione plantare del 32%, 63% e 69% rispettivamente sulla quinta, quarta e prima testa metatarsale; 65% sull’alluce; e il 45% sul tallone. Il TCC può essere utilizzato per scaricare il tallone, ma un gruppo di esperti ha convenuto che questo approccio potrebbe non essere efficace come per scaricare le ulcere dell’avampiede.

Prove cliniche per il casting a contatto totale

L’uso del TCC come metodo di scarico più efficace è fortemente supportato dall’evidenza clinica. Gli studi clinici randomizzati forniscono una forte evidenza di tempi di guarigione ridotti e un numero maggiore di DFU guarite per TCC rispetto ad altri metodi.

Lavy et al. (2014) hanno mostrato che il TCC aveva un tasso di chiusura della ferita dell’88,9%, rispetto al 50% per il sandalo curativo e al 40% per lo stivale da passeggio che riduce il taglio. Hanno anche mostrato che il tempo medio di guarigione per TCC era di 5,4 settimane, rispetto alle 8,9 settimane per un sandalo curativo e alle 6,7 settimane per uno scarpone da passeggio.

Amstrong et al. (2001) hanno stabilito che il TCC aveva un tasso di guarigione dell’88,9%, rispetto al 65% per un deambulatore in gesso rimovibile e al 58,3% per una mezza scarpa, e il tempo di guarigione era minimo per il TCC a 4,8 settimane, rispetto a 7,2 settimane per il girello in ghisa rimovibile e 8,7 settimane per la mezza scarpa. Questi dati sono stati ribaditi da Lavery quasi 14 anni dopo in uno studio più recente (Figura 3).

Figura 3 — Studio clinico randomizzato e controllato del 2014, che confronta il total contact casting (TCC), il sandalo curativo (HS) e lo scarpone da passeggio con riduzione del taglio (SRB). I dati ritracciati da Lavery et al. 2014.

Nuova tecnologia

Ci sono quattro opzioni attualmente disponibili per il casting totale dei contatti.

Derma Sciences TCC-EZ Total Contact Cast (acquisito da Integra LifeSciences nel 2017) tratta le ferite del piede diabetico riducendo la pressione e fornendo ulteriore supporto. Il materiale prefabbricato in tessuto di TCC-EZ si arrotola sulla gamba del paziente e riduce il tempo di applicazione rispetto a un calco a contatto totale convenzionale.

Un altro nuovo sistema, TrueKast, ha una sega incorporata per facilitare la rimozione. Ciò può impedire la compliance forzata da parte del paziente ed è anche rischioso. Molti medici esperti si preoccupano di mettere una lama di sega tra la pelle di un paziente e uno strato indurito di fibra di vetro. Molti pazienti con DFU hanno neuropatia periferica e rappresentano un serio rischio potenziale.

Cutimed di BSN Medicals (acquisita da Svenska Cellulosa Aktiebolaget nel 2016) è un tradizionale sistema di colata a contatto totale in fibra di vetro che utilizza il nastro fuso di alta gamma BSN.

M-Medical fornisce un tradizionale sistema di fusione a contatto totale in fibra di vetro con protezione imbottita brevettata che previene le lesioni iatrogene. Taglia unica.

Complicazioni

Il gesso totale da contatto è controindicato in presenza di infezioni o osteomieliti non trattate e in pazienti con grave arteriopatia periferica . Dovrebbe essere usato con cautela nelle ferite profonde o fortemente drenanti e nell’atassia, pazienti non vedenti o gravemente obesi. Anche la compliance del paziente è necessaria per ridurre al minimo le complicanze. I pazienti possono richiedere assistenza per le attività della vita quotidiana, come fare il bagno e dormire. Un TCC può anche interferire con il funzionamento di un veicolo a motore e ai pazienti deve essere consigliato di non guidare se il gesso è sulla gamba destra. Inoltre, qualsiasi terapia aggiuntiva avanzata per la guarigione delle ferite che richieda applicazioni quotidiane potrebbe non essere adatta all’uso con pazienti che utilizzano un dispositivo non rimovibile, come il TCC. Inoltre, il TCC può causare o esacerbare unghie dei piedi deformate, ischemia , infezione fungina, dermatite e claustrofobia. In situazioni che richiedono fusione prolungata, rigidità articolare e atrofia muscolaresono stati documentati. Il paziente deve inoltre essere informato che alcuni modelli di TCC potrebbero esacerbare l’instabilità posturale.

Nel complesso, le prove cliniche supportano fortemente l’uso del TCC nel trattamento delle DFU e l’elevata efficacia del TCC si accompagna a un basso rischio di complicanze maggiori. Il TCC dovrebbe quindi continuare ad essere il gold standard per il trattamento delle DFU.


https://en.wikipedia.org/wiki/Total_contact_casting

Lascia un commento

Il tuo indirizzo email non sarà pubblicato. I campi obbligatori sono contrassegnati *