Cistocele: cos’è, condizione medica

Un cistocele , noto anche come prolasso della vescica , è una condizione medica in cui la vescica di una donna si gonfia nella sua vagina . Alcuni potrebbero non avere sintomi. Altri possono avere difficoltà a iniziare la minzione, incontinenza urinaria o minzione frequente . Le complicanze possono includere infezioni ricorrenti del tratto urinario e ritenzione urinaria . Il cistocele e il prolasso dell’uretra si verificano spesso insieme ed è chiamato cistouretrocele. Il cistocele può influire negativamente sullaqualità della vita .

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Un cistocele sporgente attraverso la vagina in una donna di 73 anni.

Le cause includono parto , costipazione , tosse cronica , sollevamento di carichi pesanti , isterectomia , genetica e sovrappeso . Il meccanismo sottostante comporta l’indebolimento dei muscoli e del tessuto connettivo tra la vescica e la vagina. La diagnosi si basa spesso sui sintomi e sull’esame obiettivo.

Se il cistocele provoca pochi sintomi, evitare il sollevamento di carichi pesanti o lo sforzo può essere tutto ciò che è raccomandato. In quelli con sintomi più significativi possono essere raccomandati un pessario vaginale, esercizi per i muscoli pelvici o un intervento chirurgico.Il tipo di intervento chirurgico eseguito è noto come colporrafia . La condizione diventa più comune con l’età. Circa un terzo delle donne di età superiore ai 50 anni non è affetto in una certa misura.

segni e sintomi

I sintomi di un cistocele possono includere:

  • un rigonfiamento vaginale
  • la sensazione che qualcosa stia cadendo dalla vagina
  • la sensazione di pesantezza o pienezza pelvica
  • difficoltà ad avviare un flusso di urina
  • una sensazione di minzione incompleta
  • minzione frequente o urgente
  • incontinenza fecale
  • frequenti infezioni del tratto urinario
  • dolore alla schiena e pelvico
  • fatica
  • rapporti sessuali dolorosi
  • sanguinamento

Una vescica che è caduta dalla sua posizione normale e nella vagina può causare alcune forme di incontinenza e svuotamento incompleto della vescica.

Complicazioni

Le complicazioni possono includere ritenzione urinaria , infezioni ricorrenti del tratto urinario e incontinenza. La parete vaginale anteriore può effettivamente sporgere attraverso l’introito vaginale (apertura). Questo può interferire con l’attività sessuale. Le infezioni ricorrenti del tratto urinario sono comuni per coloro che hanno ritenzione urinaria. Inoltre, sebbene il cistocele possa essere trattato, alcuni trattamenti potrebbero non alleviare i sintomi preoccupanti e potrebbe essere necessario eseguire un ulteriore trattamento. Il cistocele può influire sulla qualità della vita, le donne che hanno il cistocele tendono ad evitare di uscire di casa ed evitare situazioni sociali. L’incontinenza che ne deriva mette le donne a rischio di essere collocate in una casa di cura o in una struttura di assistenza a lungo termine.

Causa

Un cistocele si verifica quando i muscoli, la fascia , i tendini e i tessuti connettivi tra la vescica e la vagina di una donna si indeboliscono o si staccano. Il tipo di cistocele che può svilupparsi può essere dovuto a uno, due o tre fallimenti di attacco della parete vaginale: il difetto della linea mediana, il difetto paravaginale e il difetto trasverso. Il difetto della linea mediana è un cistocele causato dall’eccessivo stiramento della parete vaginale; il difetto paravaginale è la separazione del tessuto connettivo vaginale all’arco tendineo della fascia pelvica ; il difetto trasversale è quando la fascia pubocervicalesi stacca dalla parte superiore (apice) della vagina. C’è un certo prolasso pelvico nel 40-60% delle donne che hanno partorito. Lesioni muscolari sono state identificate nelle donne con cistocele. È più probabile che queste lesioni si verifichino nelle donne che hanno partorito rispetto a quelle che non lo hanno fatto. Queste lesioni muscolari comportano un minore supporto alla parete vaginale anteriore.

Alcune donne con disturbi del tessuto connettivo sono predisposte a sviluppare il collasso della parete vaginale anteriore. Fino a un terzo delle donne con sindrome di Marfan ha una storia di collasso della parete vaginale. La sindrome di Ehlers-Danlos nelle donne è associata a un tasso di 3 su 4.

Fattori di rischio

I fattori di rischio per lo sviluppo di un cistocele sono:

  • un’occupazione che coinvolge o una storia di sollevamento di carichi pesanti
  • gravidanza e parto
  • malattie polmonari croniche /fumo
  • storia familiare di cistocele
  • esercitarsi in modo scorretto
  • etnia (il rischio è maggiore per ispanici e bianchi)
  • ipoestrogenismo
  • trauma del pavimento pelvico
  • disturbi del tessuto connettivo
  • spina bifida
  • isterectomia
  • trattamento del cancro degli organi pelvici
  • parto ; è correlato al numero di nascite
  • consegna del forcipe
  • età
  • pressioni intra-addominali cronicamente elevate
    • broncopneumopatia cronica ostruttiva
    • stipsi
    • obesità

I disturbi del tessuto connettivo predispongono le donne allo sviluppo di cistocele e di altri prolassi degli organi pelvici. La resistenza alla trazione dei tessuti della parete vaginale diminuisce quando la struttura delle fibre di collagene cambia e si indebolisce.

Diagnosi

Esistono due tipi di cistocele. Il primo è la distensione. Si ritiene che ciò sia dovuto all’eccessivo allungamento della parete vaginale ed è più spesso associato all’invecchiamento, alla menopausa e al parto vaginale. Si può osservare quando le rughe sono meno visibili o addirittura assenti. Il secondo tipo è lo spostamento. Lo spostamento è il distacco o l’allungamento anormale del tessuto di supporto.

La valutazione iniziale del cistocele può includere un esame pelvico per valutare la perdita di urina quando alla donna viene chiesto di sopportare o dare una forte tosse ( manovra di Valsalva ), e la parete vaginale anteriore misurata e valutata per la comparsa di un cistocele. Se una donna ha difficoltà a svuotare la vescica, il medico può misurare la quantità di urina rimasta nella vescica della donna dopo che ha urinato, chiamata residua postminzionale. Questo è misurato dagli ultrasuoni . Un cistouretrogramma minzionale è un test che prevede l’esecuzione di radiografie della vescica durante la minzione. Questa radiografiamostra la forma della vescica e consente al medico di vedere eventuali problemi che potrebbero bloccare il normale flusso di urina. Un’urinocoltura e un test di sensibilità valuteranno la presenza di un’infezione del tratto urinario che potrebbe essere correlata alla ritenzione urinaria. Potrebbero essere necessari altri test per trovare o escludere problemi in altre parti del sistema urinario. La diagnosi differenziale sarà migliorata identificando possibili infiammazioni delle ghiandole di Skene e delle ghiandole di Bartolini .

Classificazione

Esistono numerose scale per classificare la gravità di un cistocele.

La valutazione della quantificazione del prolasso degli organi pelvici (POP-Q), sviluppata nel 1996, quantifica la discesa del cistocele nella vagina. Il POP-Q fornisce una descrizione affidabile del supporto della parete vaginale anteriore, posteriore e apicale. Utilizza misurazioni oggettive e precise al punto di riferimento, l’ imene . Il cistocele e il prolasso della vagina da altre cause sono stadiati utilizzando i criteri POP-Q possono variare da un buon supporto (nessuna discesa nella vagina) riportato come stadio POP-Q 0 o I a un punteggio POP-Q di IV che include il prolasso oltre l’imene. Utilizzato anche per quantificare il movimento di altre strutture nel lume vaginale e la loro discesa.

Il sistema di punteggio a metà strada Baden-Walker è utilizzato come secondo sistema più utilizzato e assegna le classificazioni come lieve (grado 1) quando la vescica si abbassa solo per un breve tratto nella vagina; (grado 2) cistocele, la vescica affonda abbastanza da raggiungere l’apertura della vagina; e (grado 3) quando la vescica sporge attraverso l’apertura della vagina.

Classificazioni

Il cistocele può essere ulteriormente descritto come apicale, mediale, laterale o mediolaterale.

Il cistocele apicale si trova nel terzo superiore della vagina. Le strutture interessate sono la fascia e i legamenti endopelvici . I legamenti cardinali ei legamenti uterosacrali sospendono la cupola vaginale superiore. Si pensa che il cistocele in questa regione della vagina sia dovuto a un difetto del legamento cardinale.

Il cistocele mediale si forma a metà della vagina ed è correlato a un difetto della sospensione fornito da un difetto del sistema di sospensione sagittale nei legamenti uterosacrali e nella fascia pubocervicale . La fascia pubocervicale può assottigliarsi o strapparsi e creare il cistocele. Un aiuto nella diagnosi è la creazione di una macchia “lucida” sull’epitelio della vagina. Questo difetto può essere valutato mediante risonanza magnetica .

Il cistocele laterale si forma quando sia il muscolo pelviperineale che il suo legamentoso-fasciale sviluppano un difetto. Il legamentoso-fasciale crea una sospensione e un supporto “simile ad un’amaca” per i lati laterali della vagina. I difetti in questo sistema di supporto laterale si traducono in una mancanza di supporto della vescica. Il cistocele che si sviluppa lateralmente è associato a uno squilibrio anatomico tra la parete vaginale anteriore e l’ arco tendineo della fascia pelvica, la struttura legamentosa essenziale.

Prevenzione

Il cistocele può essere abbastanza lieve da non provocare sintomi che preoccupano una donna. In questo caso, i passaggi per prevenirne il peggioramento includono:

  • smettere di fumare
  • perdere peso
  • rafforzamento del pavimento pelvico
  • trattamento di una tosse cronica
  • mantenere sane abitudini intestinali
    • mangiare cibi ricchi di fibre
    • evitando la stitichezza e lo sforzo

Trattamento

Le opzioni terapeutiche vanno dall’assenza di trattamento per un cistocele lieve alla chirurgia per un cistocele più esteso. Se un cistocele non è fastidioso, il medico può solo raccomandare di evitare il sollevamento di carichi pesanti o lo sforzo che potrebbe causare il peggioramento del cistocele. Se i sintomi sono moderatamente fastidiosi, il medico può raccomandare un pessario , un dispositivo inserito nella vagina per mantenere la vescica in posizione e bloccare la protrusione. Il trattamento può consistere in una combinazione di gestione non chirurgica e chirurgica. La scelta del trattamento è anche correlata all’età, al desiderio di avere figli, alla gravità della menomazione, al desiderio di continuare i rapporti sessuali e ad altre malattie che una donna può avere.

Non chirurgico

Il cistocele viene spesso trattato con mezzi non chirurgici:

  • Pessario – Questo è un dispositivo rimovibile inserito nella vagina per sostenere la parete vaginale anteriore. I pessari sono disponibili in molte forme e dimensioni diverse. A volte ci sono complicazioni con l’uso di un pessario.
  • Terapia muscolare del pavimento pelvico – Gli esercizi del pavimento pelvico per rafforzare il supporto vaginale possono essere utili. La terapia fisica specializzata può essere prescritta per aiutare a rafforzare i muscoli del pavimento pelvico.
  • Cambiamenti dietetici – L’ingestione di cibi ricchi di fibre aiuterà a promuovere i movimenti intestinali .
  • Estrogeni: la somministrazione intravaginale aiuta a prevenire l’atrofia dei muscoli pelvici

Chirurgia

L’intervento chirurgico per riparare la parete vaginale anteriore può essere combinato con altre procedure che ripareranno gli altri punti di supporto degli organi pelvici come la riparazione antero-posteriore e la colporrafia anteriore. Il trattamento del cistocele spesso accompagna l’isterectomia più invasiva. Poiché il tasso di fallimento nella riparazione del cistocele rimane elevato, potrebbe essere necessario un ulteriore intervento chirurgico. Le donne che si sottopongono a un intervento chirurgico per riparare un cistocele hanno il 17% di necessità di un’altra operazione entro i prossimi dieci anni.

Il trattamento chirurgico del cistocele dipenderà dalla causa del difetto e se si verifica nella parte superiore (apice), media o inferiore della parete vaginale anteriore. Il tipo di intervento dipenderà anche dal tipo di danno esistente tra le strutture di supporto e la parete vaginale. Una delle riparazioni chirurgiche più comuni è la colporrafia . Questa procedura chirurgica consiste nell’effettuare un ripiegamento longitudinale del tessuto vaginale, suturandolo in posizione e creando un punto di resistenza più forte alla parete vescicale intrusiva. La rete chirurgica viene talvolta utilizzata per rafforzare la parete vaginale anteriore. Ha un tasso di fallimento del 10-50%. In alcuni casi un chirurgo può scegliere di utilizzare una rete chirurgica per rafforzare la riparazione.

Durante l’intervento chirurgico, la riparazione della parete vaginale consiste nel ripiegare e quindi suturare il tessuto esistente tra la vagina e la vescica per rafforzarlo. Questo stringe gli strati di tessuto per promuovere la sostituzione degli organi pelvici nella loro posizione normale. L’intervento fornisce anche un maggiore supporto per la vescica. Questo intervento viene eseguito da un chirurgo specializzato in ginecologia e viene eseguito in un ospedale. L’ anestesia varia a seconda delle esigenze di ogni donna. Il recupero può richiedere da quattro a sei settimane. Altri trattamenti chirurgici possono essere eseguiti per trattare il cistocele. Il supporto per la parete vaginale si ottiene con la riparazione del difetto paravaginale. Questo è un intervento chirurgico, solitamente laproscopico, che viene fatto ai legamenti e alla fascia attraverso l’addome. I legamenti laterali e le strutture di supporto vengono riparati, a volte accorciati per fornire ulteriore supporto alla parete vaginale.

La sacrocolpopessi è una procedura che stabilizza la volta vaginale (la porzione più alta della vagina) ed è spesso scelta come trattamento per il cistocele, soprattutto se precedenti interventi chirurgici non hanno avuto successo. La procedura consiste nell’attaccare la volta vaginale al sacro. Ha una percentuale di successo del 90%. Alcune donne scelgono di non sottoporsi a un intervento chirurgico per chiudere la vagina. Questo intervento, chiamato colpocleisis , tratta il cistocele chiudendo l’apertura vaginale. Questa può essere un’opzione per le donne che non vogliono più avere rapporti vaginali.

Se è presente anche un enterocele / sigmoidocele , o prolasso del retto/colon, il trattamento chirurgico terrà conto di questa condizione concomitante durante la pianificazione e l’esecuzione delle riparazioni. L’estrogeno che viene somministrato per via vaginale prima della riparazione chirurgica può rafforzare il tessuto vaginale fornendo un risultato più efficace quando si utilizzano maglie o suture per la riparazione. Lo spessore vaginale aumenta dopo la terapia con estrogeni. Un’altra recensione sulla gestione chirurgica del cistocele descrive un trattamento di maggior successo che attacca più fortemente i legamenti e la fascia alla vagina per sollevarla e stabilizzarla.

Possono svilupparsi complicanze post chirurgiche. Le complicanze successive al trattamento chirurgico del cistocele sono:

  • effetti collaterali o reazioni all’anestesia
  • sanguinamento
  • infezione
  • rapporti dolorosi
  • Incontinenza urinaria
  • stipsi
  • lesioni alla vescica
  • lesioni uretrali
  • infezione del tratto urinario.
  • erosione vaginale dovuta alla rete

Dopo l’intervento chirurgico, alla donna viene chiesto di limitare le sue attività e di controllarsi per segni di infezione come temperatura elevata, perdite con un cattivo odore e dolore costante. I medici possono raccomandare di evitare starnuti, tosse e costipazione. Steccare l’addome mentre si tossisce fornisce supporto a un’area incisa e diminuisce il dolore durante la tosse. Ciò si ottiene applicando una leggera pressione sul sito chirurgico per rinforzare durante la tosse.

La chirurgia ricorrente sugli organi pelvici potrebbe non essere dovuta a un fallimento dell’intervento chirurgico per correggere il cistocele. Gli interventi chirurgici successivi possono essere direttamente o indirettamente correlati all’intervento primario. Il prolasso può verificarsi in un sito diverso nella vagina. Un ulteriore intervento chirurgico dopo la riparazione iniziale può essere quello di trattare le complicanze dello spostamento della rete, del dolore o del sanguinamento. Potrebbe essere necessario un ulteriore intervento chirurgico per trattare l’incontinenza.

Uno degli obiettivi del trattamento chirurgico è riportare la vagina e gli altri organi pelvici nelle loro posizioni anatomicamente normali. Questo potrebbe non essere il risultato più importante per la donna in cura che potrebbe desiderare solo sollievo dai sintomi e un miglioramento della qualità della sua vita. L’International Urogynecological Association (IUGA) ha raccomandato che i dati raccolti riguardo al successo delle riparazioni del cistocele e degli organi pelvici includano la presenza o l’assenza di sintomi, la soddisfazione e la qualità della vita. Altre misure di un esito positivo dovrebbero includere i dati perioperatori, come il tempo operatorio e la degenza ospedaliera. Qualità della vita sanitaria standardizzatadovrebbe essere parte della misura di una riuscita risoluzione del cistocele. I dati relativi alle complicanze a breve ea lungo termine sono inclusi nelle raccomandazioni dell’IUGA per valutare meglio il rapporto rischio-beneficio di ciascuna procedura. Le attuali indagini sulla superiorità dell’utilizzo di innesti biologici rispetto al tessuto nativo o alla rete chirurgica indicano che l’utilizzo di innesti fornisce risultati migliori.

Epidemiologia

Un ampio studio ha rilevato un tasso del 29% nel corso della vita di una donna. Altri studi indicano un tasso di recidiva fino al 3%.

Negli Stati Uniti, ogni anno vengono eseguiti più di 200.000 interventi chirurgici per il prolasso degli organi pelvici e l’81% di questi è per correggere il cistocele. Il cistocele si verifica più frequentemente rispetto al prolasso di altri organi e strutture pelviche. Il cistocele risulta essere tre volte più comune del prolasso della volta vaginale e due volte più frequente dei difetti della parete vaginale posteriore. L’incidenza del cistocele è di circa 9 per 100 anni-donna. La più alta incidenza di sintomi si verifica tra i 70 ei 79 anni. Sulla base delle statistiche sulla crescita della popolazione, il numero di donne con prolasso aumenterà di almeno il 46% entro il 2050 negli Stati Uniti. La chirurgia per correggere il prolasso dopo l’isterectomia è di 3,6 per 1.000 anni-donna.

Storia

L’antico metodo greco per il trattamento del cistocele

Notevole è la menzione del cistocele in molte culture e luoghi più antichi. Nel 1500 aC gli egiziani scrissero della “caduta del grembo materno”. Nel 400 a.C. un medico greco documentò le sue osservazioni e trattamenti:

“Dopo che la paziente è stata legata a un telaio simile a una scala, è stata inclinata verso l’alto in modo che la sua testa fosse verso la parte inferiore del telaio. Il telaio è stato quindi spostato verso l’alto e verso il basso più o meno rapidamente per circa 3-5 minuti. il paziente era in posizione capovolta, si pensava che gli organi prolassosi del tratto genitale sarebbero stati riportati nella loro posizione normale dalla forza di gravità e dal movimento di scuotimento.

Ippocrate aveva le sue teorie sulla causa del prolasso. Pensava che il parto recente, i piedi bagnati, gli “eccessi sessuali”, lo sforzo e la stanchezza potessero aver contribuito alla condizione. Polibo , genero di Ippocrate, ha scritto: “un utero prolasso è stato trattato utilizzando lozioni astringenti locali, una spugna naturale inserita nella vagina o il posizionamento di mezzo melograno nella vagina”. Nel 350 d.C., un altro praticante di nome Soranus descrisse i suoi trattamenti in cui affermava che il melograno doveva essere immerso nell’aceto prima dell’inserimento. Il successo potrebbe essere migliorato se la donna fosse a riposo a letto e riducesse l’assunzione di liquidi e cibo. Se il trattamento non ha avuto successo, le gambe della donna sono state legate insieme per tre giorni.

Nel 1521 Berengario da Carpi eseguì il primo intervento chirurgico per il prolasso. Questo consisteva nel legare una corda attorno al prolasso, stringerla per due giorni finché non era più praticabile e tagliarla. Al ceppo venivano poi applicati vino, aloe e miele.

Nel 1700, un ginecologo svizzero, Peyer, pubblicò una descrizione di un cistocele. È stato in grado di descrivere e documentare sia il cistocele che il prolasso uterino. Nel 1730 Halder associò il cistocele al parto. Nello stesso periodo, iniziarono gli sforzi per standardizzare la terminologia che è ancora familiare oggi. Nel 1800, i progressi chirurgici dell’anestesia, della sutura, dei materiali di sutura e l’accettazione delle teorie sull’antisepsi di Joseph Listermigliori risultati per le donne con cistocele. Le prime tecniche chirurgiche furono praticate su cadaveri femminili. Nel 1823, Geradin propose che un’incisione e una resezione potessero fornire un trattamento. Nel 1830, la prima dissezione della vagina fu eseguita da Dieffenbach su una donna viva. Nel 1834 Mendé propose di eseguire la dissezione e la riparazione dei bordi dei tessuti. Nel 1859 Huguier propose che l’amputazione della cervice avrebbe risolto il problema dell’allungamento.

Nel 1866 fu proposto un metodo per correggere un cistocele che assomigliava alle procedure attuali. Successivamente Sim ha sviluppato un’altra procedura che non richiedeva la dissezione a tutto spessore della parete vaginale. Nel 1888, un altro metodo di trattamento della parete vaginale anteriore Manchester combinò una riparazione della parete vaginale anteriore con un’amputazione della cervice e una perineorrafia. Nel 1909, White notò l’alto tasso di recidiva della riparazione del cistocele. In questo momento è stato proposto che il riattacco della vagina alle strutture di supporto avesse più successo e si traducesse in meno recidive. Questa stessa proposta fu riproposta nel 1976 ma ulteriori studi indicarono che il tasso di recidiva non era migliore.

Nel 1888 furono tentati trattamenti che penetravano nell’addome per effettuare riattacchi. Alcuni non erano d’accordo e suggerirono un approccio attraverso il canale inguinale . Nel 1898 furono proposti ulteriori approcci addominali. Non sono stati notati ulteriori progressi fino al 1961, quando iniziò a essere utilizzato il riattacco della parete vaginale anteriore al legamento di Cooper . Sfortunatamente, in alcune pazienti si è verificato un prolasso della parete vaginale posteriore anche se la riparazione anteriore ha avuto successo.

Nel 1955 è entrato in uso l’uso della rete per sostenere le strutture pelviche. Nel 1970, il tessuto dei maiali iniziò ad essere utilizzato per rafforzare la parete vaginale anteriore in chirurgia. A partire dal 1976, è iniziato il miglioramento della sutura insieme alla rimozione chirurgica della vagina utilizzata per trattare il prolasso della vescica. Nel 1991, le ipotesi sull’anatomia dettagliata delle strutture di supporto pelvico iniziarono a essere messe in discussione riguardo all’esistenza di alcune strutture pelviche e alla non esistenza di altre. Più recentemente, l’uso di cellule staminali, la chirurgia laparoscopica robot-assistita viene utilizzata per trattare il cistocele.

Guarda anche


https://en.wikipedia.org/wiki/Cystocele

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